上诉人：______________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(上诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
因___________(写明案由，即纠纷的性质)一案不服________________人民(写明一审名称)_______________第______号______刑事判决，现提出上诉，上诉请求及理由如下：
请求事项：______________(写明提出上诉所要达到的目的)
事实和理由：______________(写明上诉的事实依据和法律依据，应针对一审判决认定事实、
适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由)
此致
________________人民
上诉人：______________(签名或盖章)
_____________年______月_______________日
附：本上诉状副本__________份(按被上诉人人数确定份数)。