申请人：________________
住所地：________________
法定代表人：________________
请求事项：
事实与理由：
此致
_________________人民
申请人：________________(名称并加盖公章)
法定代表人：________________(签名)
________年________月________日
附：有关证据、会计报表及俩权人清册及债务人清册等。