询问地点：________________
询问时间：_________________年_____________月_____________日_____________时_____________分至_____________时_____________分
询问机关：________________
询问人：________________
记录人：________________
被询问人姓名：______________性别：______________年龄：______________民族：___________
文化程度：______________职业：______________工作单位：___________
住址：________________
问：_________________
答：_________________