申报人：_______________公司
地址：___________
法定代表人：_______________
被申报人：______________公司(破产企业)
申报债权数额：______________人民币__________万元
申报的事实和理由：
__________年_____月_____日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元。其中，被申报人于__________年_____月_____日的还款已经扣除。