申请人(债权人)：_________________住所地：_________________法定代表人：_________________
被申请人(债务人)：_________________住所地：_________________法定代表人：_________________
申请事项： 申请__________公司破产
事实与理由：
此致
__________区人民
申请人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日