甲方：_____ ________________，性别：________，________年________月__________________日 生，________族，住址：_________________电话：_____ _____________
乙方：______ ______ ________________，性别：________，________年________月__________________日 生，________族，住址：_________________电话：_____ _____________
_年________月__________________日 晚上________点，甲方因________________，致使乙方________受伤，后乙方在________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币________元(大写：________元整)给乙方。
二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)
三、年后，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之__________日 起生效。
甲方：_____ ________________乙方：______ ______ ________________
见证人：________________
_年________月__________________日