尊敬的______老师：
您好!
您的学生________因______________________需请假__________学时，望老师批准。
(请假日期：__________年_____月_____日至__________年_____月_____日)
请假人：______________
_____________________学院_______________________(班级)
联系电话__________________________________
__________年_____月_____日
班主任：(签字)________________________________
学办：(签字、盖章)________________________________
学院签字：签字________________________________
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__年_月_日