原告：
名称：____地址：______________电话：___
法定代表人：姓名：_________________职务：___
委托代理人：姓名：______性别：______年龄：___
民族：___职务：___工作单位：_______
住所：_________________电话：___
被告：
名称：____地址：______________电话：___
法定代表人：姓名：_________________职务：___
诉讼请求：_______________________________
事
实和理由：______________________________
此致
_____人民
原告人：_______(盖章)
法定代表人：_____(签章)
____年__月__日