委托人姓名（或单位名称）：_________
所在地址：：_________
法定代表人或者代表人姓名：____职务：____
受委托人姓名：____职务：____工作单位：____住址：____电话：________
现委托上列受委托人____在我单位与____因____纠纷一案中，作为我方诉讼代理人，诉讼代理人授权委托书范本。
受委托人委托代理权限如下：____________
委托代理时间为：____________
委托人或单位（盖章）：_________法定代表人（签名）：_________
_________年____月____日签订地点：____________