中西医“同病异治、异病同治”比较的启示

第８卷第２４期・总第１０４期　２０１０年１２月・下半月刊　◎　陈Ｄ现代ＳＩＴＡＮＣＥ　Ｄ远ＬＣＩ，Ａ］程ＯＮ檄ＯＦＣ惹　中西医“同病异治、异病　同治＂比　较的启示　鹏　江苏省徐州市中医院风湿肾病科（２２１００３）　关键词：同病异治；异病同治；中西医比较　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２・２７７９．２０１０．２４．０３４　文章编号：１６７２－２７７９（２０１０）一２４—００４５—０２　同病异治是指“同一疾病，可因人、因时、因地的不　同，或由于病情的发展，病机的变化，以及邪正消长的差　机体内外的失衡。　由于缺乏现代医学追究终极病因的观念与手段，对　异，治疗上应根据不同的情况，采取不同的治法”，《素　问・病能论》：　“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，　而皆已，其真安在？岐伯日：此同名异等者也。夫痈，气　之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而泻之。　所谓同病异治也。”异病同治在《内经》中则无明确论述，　在《石室秘录》的同治法中有“同治者，同是一方而同治　数病也”的记载，是指“不同的病证，在其发展过程中，　出现了相同的病机变化时，也可采取相同的方法进行治　疗，，【”。无论是异病同治还是同病异治，究其实质，都在　于随病机变化异同进行治疗，这已经成为中医界公认的中　医辨证论治方法的具体体现和特色。　为人们所习焉不察的是，西医同样存在“异病同　治”和“同病异治”，如大叶性肺炎、胃肠炎、皮肤疖　肿虽分属呼吸系、消化系、外科病，但其病因均为细菌，　就均可以抗菌素治疗；各种心脏病发展到心衰阶段，各　种肾脏病发展到肾衰阶段，因其病理改变已趋殊途同归，　治法即大同小异，是为“异病同治”；高血压病，或用　ＡＣＥＩ，或用钙离子拮抗剂，糖尿病，或用胰岛素，或用　降糖药，可谓“同病异治”。其异病同治的机理在于有　相同的病因或相似的病理变化，同病异治则在于其病情　发展阶段或类型不同，病理仍有所不同。　由此可见，之所以能够同病异治、异病同治，关键　在于病因病理（西医）、病机（中医）有无相同或差异之　处，西医的病因病理导致“病”的产生，而中医的病机则　导致“证”的出现。从语义上说，两者并无实质上的差异，　但辨病、辨证体系却大相径庭甚至“不可通约”，其根源　何在昵？　无论东西方，人类对疾病的认识，都是在对貌似相　同的症状、体征不断地区分和细化的过程中逐渐提高的。　近代以来，西方医学在实证论、还原论思想指导下充分　借用现代科技手段，极大丰富了疾病的种类（国际疾病　分类ＩＣＤ一１０共有类日２　０３６个，索引已达７万条　），其　分类主要是根据病因、病理解剖。由于受自然科学理论　及还原论分析方法的影响，加之历史上抗生素在治疗感　染性疾病所发挥的巨大作用，西医更注重病因的特异性　和病因造成的局部病理解剖上的特异性（尤其强调找出　疾病的生物性致病因素），并以此作为鉴别症状和疾病的　根本依据。　中医学则基于中国传统的思维方式及医学范式，从　整体观出发，并把人体置于整个自然环境中，从“天人合　一”的视点去理解疾病，认为疾病是指人体平衡机制的破　坏，包括：人体内在组织系统的失衡、身心间的失衡、　“邪气”难以深入区分，中医学更注重机体反应性的差异　所造成的症状体征的不同，病源主要在机体内部脏腑的　气血、阴阳失衡的关系中去寻找，即便如外感六淫，发　病与否也取决于人体正气，如《灵枢．百病始生》：“风　雨寒暑，不得虚，邪不能独伤人”，而非西医那样主要从　外部去找，因果关系在这里不是重点，而内部平衡机制　则是关键。　今天看来，中医的异病同治、同病异治所包括的　范围已经明显缩小了，因为古代看来是不同的疾病现　在可能认为是相同的，而看起来相同的疾病则可能实　质完全不同。如头痛、眩晕可能都是高血压病的症状，　咳嗽可能是症状不典型的肺结核（肺痨）或肿瘤（肺　积），同一水肿有肾、心、肝等不同来源。本文开头所　引《素问》颈痈气之息者用针，气盛血聚者用石的例　子，现在看来可能根本就不是同一疾病。历史上看，　人类早期认识疾病只能依靠症状和某些体征，所以中　医病名多是根据症状特点确定，由于缺乏认识病因和　病理的工具和手段，古代中医主要凭借自身感官的感　知和司外揣内、援物比类的思维方法，从宏观表现上　鉴别疾病，对疾病的分类不可能如今天这样清楚，应　该看到，古代中医对疾病的认识也是在进步的，例如　把肺痨从咳嗽分出，痢疾从腹泻分出，说明对病种的　认识是一个逐步发展的过程。只有当今天我们能够确　立现代医学的疾病诊断之后，我们对证和辨证论治的　内涵才有了清晰界定的可能，应该高度评价以西方医　学为主导的现代医学体系的发展，使我们对病种的认　识越来越精确，解开了古代中医时常遇到的症状相似　而预后悬殊的困惑，这是西方医学对人类文明的贡献。　那么，中医学体系对疾病的认识价值又何在呢？　随着对疾病认识的深入，在病种激增的同时，依然　发现，相同疾病在不同的个体临床表现多样，不同的个　体对药物的反应也有着很大差别，在检测人体内一些活　性物质时，也发现不同个体其水平存在显著差异。目前　所认为的相同病种仍存在明显的异质性，如原发性高血　压的低肾素和高肾素型、盐敏感和盐抵抗之分；动脉粥　样硬化患者心脑合并症的发生率存在很大的个体差异；　糖尿病控制及并发症试验（ＤＣＣＴ）［３１结果中有２６％的人　尽管得到良好血糖控制，仍然尿蛋白排泄率升高；相反，　许多病人尽管多年血糖水平控制不佳，却不发生糖尿病　肾病；ＩｇＡ肾病临床表现多样，预后相差悬殊，只有２０％　３０％的患者较快地发展为肾衰竭；流行病学发现的类风　湿性关节炎（很多属于轻型病例），３～５年后７０％可以　◎　自愈，而病程半年以内的就诊病例，５年内仅有１０％左　右经非甾体抗炎药治疗可以痊愈［４］。　明确疾病异质性的原因是临床医学走向个体化必经　之路。中医学辨证依据多非疾病特异性的症状、体征，　往往多为西医所忽视，如恶风、畏寒、自汗、盗汗、口　渴、口味、嗜食、神色、形态、发肤、性情、睡眠、二　便、舌象、脉象等，而恰恰由于其整体性而非疾病特异　性的特点，却可能成为探索这种疾病异质性的线索。因　为这种具有整体性的症状、体征常常反映了患者的体质，　而疾病异质性与“内因”关系密切。　近年来，我国的疾病谱已发生显著变化：以外因（致　病性微生物或毒物）为主导因素的疾病逐步减少，而恶　性肿瘤、心脑血管病、高血压、糖尿病、代谢及自身免　疫病的构成比逐年上升Ｉ５Ｉ，这些疾病的发生与发展固然　受环境因素如吸烟、饮食偏好等生活习惯影响，但无疑　与遗传、体质、家族背景有很大的联系，内因起着重要　的作用。研究这些疾病不能沿袭以往的老办法，简单地　将病原体的致病力视为矛盾的主要方面，静止地去观察　机体作出的反应，视机体为一个被动的“受害者”，而必　须强调机体内在条件的变化在疾病的发生发展中往往起　主导作用【６】口　“人之有常病也，亦因其骨节皮肤腠理之不坚固者，　邪之所舍也，故常为病也”（《灵枢．五变》），古代中医的　疾病观使之更重视内因在疾病发生中的地位。“内因在很　大程度是指人本身的一切特征的综合，包括代谢的、结　构的和机能的特殊性，即体质”【”。体质是人群及人群　中的个体在遗传的基础上，在环境的影响下，在生长、　发育和衰老的过程中形成的功能、结构和代谢上相对稳　定的特殊状态［８】，包含形态结构、生理功能、心理状态　三个方面的差异性。证候与体质密切相关，体质是证候　形成的基础，体质与证候之间存在着固有的相属性、潜　在相关性、从化相应性ｆ９】，证候必然带有各自体质的特　点。在正常人群中，体质差异往往被更多机体的共性所　掩盖，只有当致病源作用于机体时，才能显露得比较清　楚，故古人对体质的认识多源于疾病中的个体机变【】刚，　同时，　“按目前中医学的认识水平，质是以证的形式表　现出来的”［１’ｌ，通过研究基因多态性与某些证候的关系，　可望揭示证候及体质的科学内涵。　从《内经》时代体质学说发轫之初，到清代叶天士　《临证指南医案》正式提出“体质”二字，中医学对疾病　ＤＩＳＴＡＮＣＥ　Ｄ远ＵＣＡＴ程ＩＯＮ镦ＯＦＣ　Ｉ育ＮＡ　第２０８１０卷年１第２４２期月・总第１０４期　・下半月刊　我们可以从中医辨证分型而非从西医所认识的疾病表型　来分析基因多态性产生的效应。一种基因多态性往往与　多系统疾病的易感性有关，如ＡＣＥ　Ｉ／Ｄ多态性与冠心病、　高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等的关系均有很多　报道，这种联系还可能构成以体质为背景的异病同证的　物质基础，“对于同一病种，通过中医辨证分型找到不同　的关联基因，就是同病异治的根据；以这种方法积累多　个病种的研究结果，有可能发现不同疾病间相同中医证　型下有相同的关联基因，这就是异病同治的根据”【”】。　对此进行深入研究，将有助于逐步阐明体质和证候的本　质。现代医学关于疾病与基因多态性研究的报道常结论　不一，原因除了种族、地区等差异外，可能与多基因遗　传病的异质性有关，“尽管不同作者所观察的是同一种疾　病，但各自系列中所包括的表型种类分布未必相同，因　此，结论可以完全相反”［１４］ｏ也就是说，构成某种疾病　的人群一部分与某些基因关系较密，一部分则与另一些　基因关系较密，被研究者不加选择的纳入，而其构成比　在不同研究各不相同，因此不易找到其联系，现代医学　也试图进行选择，如按照性别、年龄分别统计，但“中医　因时、因地、因人制宜加上反映病因、性状、部位、范　围、动态等要素的临床表型要比西医‘病’的临床表型内　容丰富得多”【ｌ　，这种异质性可能与特定证型的易感性相　关，我们按中医证候进行分析，目标直指疾病的亚型，　不但有助于发现中医证候的物质基础，以现代科学语言　明确体质这一古老概念的实质，而且将对西医也会有所　促进。　参考文献　【１］印会河．中医基础理论【Ｍ】．上海：上海科学技术出版社，１９８４：５．　【２］刘爱民．ＩＣＤ．１０与ＩＣＤ．９分类系统的比较【Ｊ】．中华医院管理杂志，１９９９，　１５（１０）：５８２　５８４．　［３１　Ｔｈｅ　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　ａｎｄ　Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　Ｔｒｉａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｇｒｏｕｐ．ｈｅ　Ｔｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｏｉｌ　ｔｈｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｌｏｎｇ・ｔｅｒｍ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｉｎｓｕｌｉｎ　ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ　１９９３，３２９：９７７—９８６．　【４］曾庆馀．类风湿关节炎的治疗要高度个体化【Ｊ】．中华内科杂志，１９９６，３５（７）：　４３７—４３８．　【５】邱洪斌，田黎明．我国住院患者疾病谱构成分析【Ｊ］．中国煤炭工业医学杂　志，２００２，５（８）：８４１－８４３．　【６】黎磊石，刘志红．疾病基因的多态性．肾脏病与透析肾移植杂志　［Ｊ］．１９９９，８（６）：５１１－５１７．　【７】匡调元．中医体质病理学【Ｍ］．上海：上海科学普及出版社，１９９６：７３．　【８】匡调元．人体体质学【Ｍ］．上海：上海科学技术出版社。２００３：７．　【９】颜德馨冲医辨证思维与ｌｆ每床诊疗决策之优化【Ｊ１．上海中医药杂志，２０００，　３４（５）：４．　的诊治早已深受其影响，但以前我们只能模糊地感到它　的存在而难以认识其内在的物质基础，正如中医的子午　流注、引经报使等学说都是古代医家的天才发现，虽有　合理内涵但却缺乏研究手段而难以溯其本源。今天我们　已经知道先天秉赋与遗传是决定与影响体质形成和发展　的内在重要因素［１　，分子生物学的发展更使我们发现，　人类基因组的变异，即以点突变、插入、缺失及不同数　目串联重复等不同形式的基因多态性，是造成临床症状、　药物反应、体内活性物质等个体差异的重要原因。根据　基因多态性对疾病表型的影响和中医学对体质与证候的　认识，可以推测，中医体质类型与基因多态性存在着密　切联系。鉴于体质对证候形成的影响和以上的研究成果，　［１ｏ１朱晓蕾．体质差异与个体病质辨析［Ｊ］．中国中医基础医学杂志，１９９８，　４（８）：３－４．　［１１１张伟荣，张庆彝．略论体质病理学的基因研究【Ｊ】．中国中医基础医学杂　志，２００２，８（２）：１０３－１０４．　【ｌ２】王琦．中医体质学说的研究现状与展望【Ｊ】．山东中医学院学报，１９９４，　１８（２）：７４．　［１３ｌ万卫昌，戴豪良ｌ中医“证”和体质的遗传学基础研究概况　．中医研究，　２００３，１６（３）：５０－５３．　［１４１黎磊石．基因多态性研究的临床应用及存在的问题【Ｊ】．中华医学杂志，　２０００，８０（９）：６４５－６４６．　［１５１侯灿．后基因组时代的统一医药学【Ｊ】．中国中西医结合杂志，２００２，２２（１）：５—７．　（本文校对：燕华收稿Ｅｔ期：２０１Ｏ－０９．２６）