上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
姓名 性别 参保类型 联系电话 口职工医保 口居民医保 身份证号码 所在单位 疾病名称 器官移植后抗排斥治疗 六、器官移植后抗排斥治疗鉴定标准 1．患有相关脏器功能哀竭的病史; 2．需市级(或以上)综合医院、市级(或以上)专科医院的住院病志复印件; 3．相关手术记录、病理诊断复印件; 4．手术切口痕（骨髓移植、造血干细胞移植无手术切痕）； 5．需做彩色超声等相关辅助检查(视移植器官情况)。 申请鉴定人需提供的材料： 1．本表； 2．三级以上综合医院的住院病历复印件； 3．相关手术记录、病理诊断、B超报告单复印件； 4．骨髓移植、造血干细胞移植需提供配型报告单复印件。 鉴定委员会专家意见： 专家签名： 年 月 日 鉴定委员会意见： 年 月 日