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模 板 工 程 验 收 记 录
施 工 单 位： 青岛海川建设集团有限公司 工 程 名 称： 凯景广场6#、7#楼 日 期： 资料员（章）：
山东省建筑施工安全监督总站监制
模板工程验收表 LJA12—2—1—1
工程名称 支模日期 序号 凯景广场6#、7#楼 支模部位 验收日期 验收内容 验收要求 验收结果 施 工 专项施工方案 1 方 砼输送安全措施 案 符合规定 计算准确 手续完备 有具体的砼输送安全措施 专项施工方案符合规定、计算准确、 手续完备 支撑支撑设计计算书 2 系支撑安装 统 计算准确 符合规定 绘制图纸 按图纸进行安装 计算准确、符合规定、绘制图纸、按图纸进行安装 立柱3 稳定 立柱材料 立柱垫板 纵横向支撑 立柱间距 符合设计 符合设计 4m高上下各一道 两道水平支撑间设剪刀撑 按设计要求 立柱材料、立柱垫板、纵横向支撑、立柱间距符合设计 施工施工荷载 4 荷荷载堆放 载 1000㎏/㎡ 不集中堆放、不超载 不集中堆放、不超载 LJA12—2—1—2 序号 验收内容 验收要求 验收结果 模板大模板存放 5 存模板堆放 放 要有可靠的安全措施，70°角斜有可靠的安全措施，70°角斜放、不超高堆放、摆放整放 齐 不超高堆放、摆放整齐 支警戒措施 拆6 拆模申请 模砼强度报告 板 运输宽度 7 道走道垫板 路 两米高有可靠的作业面，四米高搭作业平台 专业监护 拆除不留悬空模板 执行申请审批手续 有砼强度报告，执行审批手续 两米高有可靠的作业面，四米高搭作业平台、专业监护 拆除不留悬空模板 执行申请审批手续 有砼强度报告，执行审批手续 满足宽度、使用荷载要求，铺设满足宽度、使用荷载要求，铺设牢固 牢固 8 作业孔洞及临边防护 环垂直作业防护 境 按方案和规定进行防护 有可靠的隔离措施5cm厚板 按方案和规定进行防护 有可靠的隔离措施5cm厚板 搭设负责人： 使用负责人： 验收 签 字 安全负责人： 项目负责人： 验 收 结 论 技术负责人： 年 月 日 模板拆除申请报告书 LJA12—2—2
工程名称 设计砼标号 试压砼标号 拆除部位 浇注砼日期 试压砼报告单号 申请班组： 年 月 日 批复意见： 技术负责人： 年 月 日