幼儿园服药喂药委托
书
Revised on November 25, 2020
铁岭市银州区金色童年幼儿园 幼儿用药、服药、喂药委托书
________老师，兹委托您给我的孩子按如下要求服药，谢谢！
班级：_________ 幼儿姓名：___________用药日期： ______年 ____月 ____日
药名 （不知药名者写明什么类药如感冒药） 用法 内服 外用 服药时间 用药 剂量 早餐后 中餐后 午点后 用药后 注意事项 家长 签名 喂服 老师 签名 注：1、紧急联络人： 与幼儿关系： 联络电话： 2、家长签好《幼儿服药委托书》交给班主任老师，老师会按照委托书帮助幼儿服药，如发生任何副作用，请家长自行负责。 3、家长若未填写《幼儿服药委托书》交给老师，老师无法在园内协助幼儿服药。 用 药 原 因 □咳嗽 □流涕 □鼻塞 □咽痛 □腹痛 □腹泻 □结膜炎 □发热（体温 °C） □其他原因 该表格请家长在幼儿园群文件自行下载打印填写，还可到幼儿园找园长及老师领取。