二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》核心条款职能分工及支撑材料

第一章 医院功能任务 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 （1） 【Ｃ】 职能分工 支撑材料 1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表 2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复设置，科室设置文件）。 3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。 4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。 5、科室设置情况（医院执业证副本） 1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表 院 办 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设医务科 备、技术梯队与处置能力。 人力资源部 2.急诊部门设置，承担本区域急危重症的诊疗。 急诊科 3.预防、保健、康复设置。 医务科 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的医务科 二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊放射科、 疗工作。可提供B超室、 24小时急诊诊5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 心电图 疗服务（★）。 （医务科负责） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

医务科 医务科 放射科、B超室 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.重症医学科床位占医院总床位≥5% 2.且符合重症评估标准的患者≥40% 四、应急管理 评审标准 1.4.3.2（2） 评审要点 【C】 医务科、ICU 同B 医务科、ICU 职能分工 支撑材料 1、C1灾害脆弱性分析资料、相关专项应急预案和应急流程；各专项应急预案和操作流程，有流程图。 2、医院总应急预案，部门应急预案及其流程图，C2 应对各类突发事件的总体预案和部门应急措施（含各部门的分工、职责）。 3、节假日及夜间应急预案（含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话等） 医院应急预案手册 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不医务科 同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在二甲办、各职应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反能科室 应行动的程序。 编制各类应急3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资总务科、各职预案。（★）（医源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 能科室 务科负责） 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类二甲办 人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 评审标准

二甲办 职能分工 分析演练不足方面，及时修订预案，体现改进 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 评审要点 支撑材料 1.6.4根据指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 C l资料：医院院长目标责1.6.4.1（3） 【C】 任状、医院年度工作计划及1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任受援实施方案，其中包括院办 制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 “达标工作\"的安排； 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 指令的受援的二级医院，应讲“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）（医务科负责 ） 【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： 医务科 人力资源部 相关职能部门 C2、C3：对口支援工作方案及相关工作记录、总结等。 1、年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告（常见病、多发病、疑难、危重病和急诊急救病种、例数） 2：反映急诊服务能力的资料（辐射范围、医护人员资质、排班情况）。 （1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症医务科 的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。 （2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县医务科 域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。 【A】符合“B”，并 A1资料：受援工作总结及实现预定目标的相关案例。 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。 医务科 A2资料：年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告，2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与医务科、护理重点查看严重外伤、急性心其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、肌梗死、急性脑卒中等病急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进部、急诊科 种、例数、死亡率等统计指标。 步，其能力在本区域具有明显优势。

三、急诊绿色通道管理 评审标准 2.3.4.2（4） 评审要点 职能分工 支撑材料 【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重医务科 点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医医务科、急诊急救站及相技检查科室、药械科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，科、关科室 确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） （医务科负责 ） C1：急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限规定。 C2：急救绿色通道实施方案，急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）岗位急诊科、急救站说明书； 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 及相关科室 C3 各相关科室培训材料。 1、在C制度中体现； 【B】符合“C”，并 2、培训记录； 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服3、监管记录。 医务科 务。 B1 详见第七章质量指标与服务时限； 2.有培训与教育，措施落实到位。 医务科 B2 关键质量；指标与服务时限培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措医务科 B3 医务科督查记录，持续施。 改进措施与记录。 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 六、保障患者合法权益 评审标准

120开通后救治病人情况医务科、急救（急救站、急诊科工作日志、病人交接登记本）。 站 职能分工 支撑材料 评审要点 2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 2.6.1.1（5） 【C】 医务科、护理部 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 诊断、各临床医技科患者及其近亲2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、室 属、授权委托人医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） （医务科负责） 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 1、保障患者合法权益的相关制度； 2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、告各临床医技科知书、治疗方案选择同意3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 书、检查手术同意书等； 室 3、现场提问知晓率。 Bl查看知情风险告知执行【B】符合“C”，并 情况（病历中体现告知内1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理容）； 医务科 解并在病历中体现。 B2 医务科督查表，定期分2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进析、评价、总结；整改通知、医务科、护理部 质量反馈单。 措施。 医务科 整改措施用于持续改进的工作记录（PDCA） 七、投诉管理 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 2.7.1.1（6） 【C】 1、院长接待日制度，投诉 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉院办、医疗部 管理办法，设立院长接待贯彻落实《医院电话等。 室、意见箱，公开投诉电话。 投诉管理办法2、医院授权文件、投诉记2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。 医务科 录本。

（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★） （医务科负总责） 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相医务科 关法律法规培训和考试，有奖罚措施。 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 医务科 医务科 【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，医务科 有完善的投诉协调处置机制。 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科 医务科 3.C3 资料：医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试资料、奖惩办法与记录； 4.C4、C5 资料：医院投诉管理办法（有处理时限要求）、处理流程、投诉的调查与处理资料。 1、首诉负责制（院科两级）投诉协调处置机制，可并入投诉管理制度； 2、B2 现场查看：投诉接待室录音录像设施。 3、督导检查记录：投诉管理部门定期对投诉案件的分类及统计分析和总结，制定的的改进措施和相关部门的改进清单。 【A】符合“B”，并 Al、2 资料：每季召开投诉1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任事件的讨论会的记录、投诉医务科 案件数量同比下降、患者满均应参加通报会。 意度提升的PDCA案例。 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 医务科 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3.1.2.1（7） 【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、护理部 方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈在诊疗活动中，述患者姓名。 严格执行“查对2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生护理部 制度”，至少同年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别临床各科室 时使用姓名、年的唯一依据）。 龄两项等项目3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 临床各科室 核对患者身份， 确保对正确的【B】符合“C”，并 患者实施正确有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必护理部 须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 的操作。（★） （ 护理部负【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 护理部 责） 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进护理部 措施。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评审标准 评审要点 3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3.3.3.1（8） 【C】 有手术安全核1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 查与手术风险2.实施“三步安全核查”，并正确记录： 职能分工 医务科 医务科1 Cl 资料：患者身份确认制度、查对制度，查对程序；有培训、学习资料。 C2 现场查看：相关人员对患者身份确认制度、核对程序的执行情况； C3：医护人员对上述制度和流程的知晓情况；（各科室有培训，现场提问能知晓。） 在查对制度中体现，现场查看。 A1 科室内部有质量控制记录本、对存在问题有记录、分析、改进措施； A2 职能部门督查记录、总结、改进防范措施、相关部门的改进PDCA。 支撑材料 1、手术安全核查与手术风险评估制度与流程

评估制度与流（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身各手术科室（流程图）； 程。（★） （质份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位2、3、4 2、手术安全核查表与手与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情控科负责） 术风险评估表 （手术风况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、险评估首先要在术前讨影像学资料等内容。 论，术前小结等病历中（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、体现，然后切开皮肤前手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况再评估并填写风险评估的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 表） （3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、3、手术院感风险评估年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手表。 术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 院感科、各手3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 术科室 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”，并 质控科、手术科室 1、手术室外核查制度（或1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的质控科、各临在C中体现） 内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病2、《手术室外手术/操作核床科室 人。 查表》，病历资料，现场查2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 质控科 看。 A 资料：职能部门对手术安全核查与手术风险评估的督查记录，总结、反馈、改进措施、效果的PDCA。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措质控科 施。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

评审标准 评审要点 职能分工 3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 3.4.2.1（9） 【C】 1.对员工提供手卫生培训。 院感科 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）院感科 的宣教、图示。 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★） （院感科负责） 支撑材料 C1 手卫生培训计划、培训资料、考核资料、评价资料； C2 洗手、卫生手消毒、外科手消毒操作规程、各科室在洗手区域张贴有手卫生的宣教、图示； 院感科、手术C3手术科室等重点科室医3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 科室 务人员外科洗手正确率考核资料； B1、2 职能部门督查表，定【B】符合“C”，并 期分析、评价、总结的PDCA；1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改制定的改进防范措施、下达院感科 进措施。 的整改通知、整改反馈函、抽查手卫生依从性监测，洗2.洗手正确率≥90%。 院感科、 手正确率≥90％。 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 六、临床“危急值”报告制度 评审标准 评审要点 3.6.2建立“危急值”评价制度。 3.6.2.1（10） 【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够 严格执行“危急有效识别和确认“危急值”。

院感科 职能分工 A同B，且抽查医务人员洗手正确率≥95％。 支撑材料 1、危急值报告制度与流程，医务科、各医院、科培训资料。 C2 医技部门危急值项目表技科室 （检验、B超、放射、心电 值”报告制度与2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、质控科、各临流程。（★） 危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时（质控科负责） 向经治或值班医师报告，并做好记录。 床科室 质控科 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及网络信息科 时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 网络信息科 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 评审标准 评审要点 职能分工 3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程， 并让医务人员充分知晓。 3.9.1.1（11） 【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务科、护理部 有主动报告医医务人员报告。 疗安全（不良）2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 事件的制度与工作流程。（★） 3.每百张开放床位年报告≥10件。 （医务科、护理【B】符合“C”，并 部负总责） 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

图、病理、内窥镜室），医护人员接获“危急值”后的识别、处置流程； C3医、护、技人员对Cl、2的知晓和执行情况（含科室人员培培训记录、危急值登记本），“危急值”接获后的处置记录体现在病历中。 信息系统能自动识别、提示“危急值”。 “危急值”报告、处置实现网络监控，确保及时性。 支撑材料 C1 不良事件报告制度与报告流程 C2 教育和培训记录（含通医务科、护理部 知、签到、课件） C3 不良事件上报登记记录 医务科、护理部 B1、2、3在医疗安全（不良）事件报告管理制度与流程医务科、护理部 中体现，明确医疗安全（不 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.每百张开放床位年报告≥15件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 医务科、护理部 良）事件上报的归口部门，有收集、核查、登记、分析、医务科、护理部 上报资料，并制定整改和防范措施（PDCA）。 B4 访谈：抽查医护人员不医务科、护理部 良事件报告制度的知晓情况并评估。 【A】符合“B”，并 1、信息平台； 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 网络信息科 2、不良事件上报登记； 医务科、护理部 3、相关部门督导改进记录。2.每百张开放床位年报告≥20件。 护理部 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 医务科、3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。 3.9.2.1（12） 【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行医务科、护理1、见医疗安全（不良）事件报告管理制度，不良事件非惩罚制度。 部 报告在医院的归口管理及有激励措施鼓上报情况； 励医务人员参2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 医务科 2、重大医疗过失行为和医加“医疗安全疗事故报告制度。 （不良）事件报【B】符合“C”，并 告系统”网上自非惩罚制度的落实情况及网络信息科、院内网络直报系统。 愿报告活动。激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 医务科 （★）（医务科【A】符合“B”，并 负责） 网络系统支持 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不网络信息科 良）事件报告系统”建立网络对接。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进

三、 医疗技术管理 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。 4.3.5.1（13） 【Ｃ】 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生医务科、人力C1 高风险诊疗操作的资格许可授权制度、审批程序。 技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 资源部 对实施手术、麻2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 医务科 醉、介入、腔镜 诊疗等有创技【Ｂ】符合“Ｃ”，并 Bl 高风险技术操作的监管根据监管情况，定期更新授权项目。 术操作的卫生1.职能部门履行监管职责， 医务科、各临情况、定期更新授权项目。技术人员的授2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 B2 培训记录本。 床科室 权制度。（★） 3.抽查中无一例违反相关规定的行为。 （医务科负责） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 医疗技术人员职责授权名医务科、人力单、定期更新人员名单，授权依据。 资源部 C2 需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录、文件。 六、手术治疗管理与持续改进 4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 4.6.2.2（14） 【C】 各手术科室 Cl、2、3：抽查手术患者病根据临床诊断、1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 历，查阅手术治疗计划，包病情评估的结2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术各手术科室 括术前诊断、拟施行的手术果与术前讨论，名称、可能出现的问题与对策等。 名称、可能出现的问题与对制订手术治疗3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 各手术科室 策、术前讨论、术前准备等

记录是否规范，是否符合围计划或方案。手术期医疗管理规定。 （★） （医务职能部门对围手术期病例质量【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科负责） 监管记录，分析、反馈及整改措职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 医务科 施，相关部门的改进记录。 【A】符合“B”，并 提高患者病情评估与术前讨论执行率的PDCA案例。 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 医务科 4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4.6.8.3（15） 【C】 Cl 非计划再次手术管理制有“非计划再次1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 医务科 度、流程； 手术”的监测、C2 非计划的上报流程、监原因分析、反2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要医务科 测指标； 指标。 馈、整改和控制C3 手术分级管理制度再授3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授体系。（★） 权中体现“非计划再次手医务科 术”； （质控科负责） 权的重要依据。 医务科、护理C4 培训记录。 4.对临床手术科室医师与护士培训。 部 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 非计划再次手术监测记录、分析、整改通知、临床科室职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整质控科 整改措施及整改情况反馈。 改。 非计划再次手术监测指标呈【A】符合“B”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 质控科 下降趋势且持续改进有成效的PDCA案例。 4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

4.8.2.1 （16） 【C】 有重症医学科1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操工作制度、岗位作规程。 职责和技术规2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 范、操作规程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 重症监护患者ICU、医务科 入住、出科符合4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 指征，实行“危5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 重程度评分”。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 （★） （ICU负责，医务科监管） 【B】符合“C”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。 3.科室内有定期质量评价。 【A】符合“B”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。 3.职能部门履行监管职责。 4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 4.8.4.1 （17） 【Ｃ】 有医院感染管1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 ICU、院感科 C1 有手卫生设施、七步洗

1、ICU规章制度、岗位职责、和技术规范 2、有ICU收住院患者的范围、转入和转出标准及转出流程（流程图） 3、重症医学科的患者疾病严重程度评估表、病历资料。 4、药品及医用耗材管理使用范围与流程 5、业务培训记录； 6、现场提问。 B1 医疗质量控制记录本。 B2 医务科督查表、整改通知，科室整改措施及改进反ICU、医务科 馈单。 B3 科室定期质量评价，质量指标变化曲线。 1、转入转出患者与标准的 符合率月统计表（含分析、评价、改进措施）；科室医ICU、医务科 疗质量与安全月统计表；疾 病严重程度评估统计表； 2、职能部门监管记录。 理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）（ICU负责，院感科监管） 2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 记录本； 4.有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿医疗废物管理的相关规ICU、院感科 C3 定、废物交接登记本； 管相关性感染等相关制度及措施。 ICU、院感科 手图、遵循手卫生规范；C2 遵循危重病房消毒剂管ICU、院感科 理的相关规定及院感检测5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 ICU、医务科、药剂科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价ICU、院感科 及整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 ICU、院感科 2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现医院感染控制的ICU、院感科 改进成效。 C4 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施； C5 医院抗菌药物临床应用管理办法及科室医疗质量与安全月监测表，抗菌药物临床使用相关规定、病历资料、专项检查记录。 科室自查记录：对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施及记录。 Al 相关职能科室督查表、质量改进清单、整改通知，科室整改措施及改进清单。 A2 ICU有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施及记录。 十四、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 4.14.5.1（18） 【C】 Cl 医院抗菌药物临床应用抗菌药物临床1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人： 医疗部

应用管理责任制。（★）（医务科、药剂科负责） （1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要 内容纳入工作安排。 （2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在 抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。 （3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指 标。 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人： 各临床科室 (1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并 纳入医师能力评价。 (2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 【B】符合“Ｃ”，并 医务科、药剂科 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 医疗部、药剂科 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 【A】符合“Ｂ”，并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。 医疗部、药剂科 2.上报信息准确与可追踪溯源。 4.14.5.7（19） 【C】 严格医师抗菌1.医师抗菌药物处方权度与程序。 医务科 药物处方权限2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。 药剂科 和药师抗菌药 物调剂资格管3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 理。（★）（医【B】符合“Ｃ”，并 务科、药剂科负1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理医务科 责） 培训、考核工作有记录。 药剂科

管理办法；抗菌药物临床应用各管理小组：人员组成、职责分工；全院及各科室抗菌药物质控指标； C2 科室核心管理制度中明确科室负责人为本科抗菌药物临床应用管理第一责任人；科室质量与安全管理指标设定、控制、考核。 B1 抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制； B2 抗菌药物临床合理应用责任状。 参与抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网报告数据，报送信息登记，可追溯性机制。 ClC2 处方权管理制度，医嘱管理制度，抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物分级管理制度； C3 培训、考核资料。 B1 抗菌药物临床应用培训、考核资料； B2 抗菌药物分线使用与分 2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权 落实到每名医师。 3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 【A】符合“Ｂ”，并 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。 十六、病理管理与持续改进 评审标准 评审要点 4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 4.16.4.1（20） 【C】 病理诊断应按1.有规范病理诊断的相关制度与流程。 照相应的规范，2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。 有复查制度、科3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系内会诊制度。送检医师。 （★）（病理科4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。 负责，医务科监5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。 管） 6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。 7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。 8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。 9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。 10.常规诊断报告准确率≥95%。 【B】符合“Ｃ”，并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。

级管理医师处方权授权文件； B3 抗菌药物分线使用与分级管理药师处方调配权授权文件。 监管部门检查病历及处方医务科、药剂科 等资料的监管记录。 职能分工 病理科 病理科 病理科 病理科 病理科 病理科 病理科 病理科 病理科 病理科 病理科 支撑材料 C1 病理诊断规范制度与流程 C2、3 病理医师阅片审查、核对制度与流程 C5 上级医师会诊制度及记录 C6 病理报告迟发制度 C6 病理报告迟发登记表，原因说明 C7 疑难病例制度复核及资料 C8 病理临床联系沟通制度 C9 科内疑难病例会诊制度，会诊记录 C10 常规病理报告诊断准确率统计表（质控分析评价）。 B1 每月对肿瘤标本的冰冻和石蜡诊断准确率统计并分析（质控分析评价）； B2 常规报告诊断准确率统2.常规诊断报告准确率≥97%。 病理科 计并分析（质控分析评价）； 3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本B3 主管部门监管资料。 质控科 的冰冻与石蜡诊断质量。 Al 常规报告诊断准确统计【A】符合“Ｂ”，并 分析（质控分析评价）； 1.常规诊断报告准确率≥99%。 病理科 A2 监管结果分析改进资料病理科、质控科 待完善。 2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。 十八、输血管理与持续改进 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 4.18.5.1（21） 【Ｃ】 有血液贮存质1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 Cl 资料：血液贮存质量监检验科 测与信息反馈的制度、血液量监测规范与（1）有计算机管理设施用于血液管理。 出入库核对领发登记制度、信息反馈的制（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保登记记录； 度。（★）（检存完整（电子文档有安全备份）。 C2 资料：计算机管理设施、验科负责，医务2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 检验科 血液存放环境分类存放及科、院感科监标识，贮血冰箱温度监测记（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放， 管） 录，定期消毒记录，定期细标识明显。 菌监测报告单； （2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 C3 资料：输血器械“三证”（3）血液保存温度和保存期符合要求。 （企业法人营业执照、医疗器材生产许可证、医疗器材（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 注册证）查验记录； （5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 C4、C5：医疗废物管理制度，3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 检验科 血库医疗废物登记本、血袋4.血袋按规定保存、销毁，有记录。 检验科 及一次性输血耗材集中回

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 检验科 收登记，血袋保存，销毁管理制度及记录；一次性耗材无害化处理记录。 自查记录：输血安全自查记录，发现存在问题能分析评价，落实整改措施。 职能部门定期针对输血制度和流程落实情况的督查记录、对问题与缺陷的调查，整改措施，相关科室改进清单或案例反映改进成效。 【B】符合“Ｃ”，并 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时检验科 整改。 【A】符合“Ｂ”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷医务科 追踪评价，有改进成效。 院感科 4.18.5.2（22） 【Ｃ】 按照规定的流程检查从血库领出血压，做到准确无误。 （1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。 (2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者对血库领出血和受血者的血型无误。 液进行检查核(3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否对。（★）（检有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 验科、医务科、2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核护理部负责） 对。 【B】符合“Ｃ”，并 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“Ｂ”，并

检验科、护理部 C1 输血前检查和核对制度，输血安全管理制度，输血查对制度，领血、发血管理制度，临床输血过程的质量管理监控流程； C2 发血及领血登记记录。 检验科 检验科 输血安全自查记录，存在问题的分析评价及整改措施。 职能部门定期针对输血制 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷医务科 追踪评价，有改进成效。 4.18.5.5（23） 【Ｃ】 1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。 检验科 有输血不良反（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应 应及其处理预症状。 案，记录及时、（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 规范。（★） （3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血 （检验科、医务科和患者的主管医师报告。 科、护理部负（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循责） 环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床 及时处理患者的规范。 （5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是 否发生了溶血性输血反应。立即查证： 1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血 的血。 2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如 果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 （6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验 的标准。 （7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的

度和流程落实情况的督查记录、对问题与缺陷的整改措施，相关科室改进清单或案例反映改进成效的PDCA案例。 1、输血不良反应应急预案及流程： ⑴培训记录、流程； ⑵见预案； ⑶输血不良反应报告记录、病历资料； ⑷见预案及病历资料； ⑸输血不良反应识别及处理流程，血库调查输血不良反应工作记录； ⑹加做相关试验标准及要求； ⑺病历资料； ⑻见⑸； ⑼现场查看； 职能部门会同血库评价反馈记录。 2、不良反应调查记录：输血不良反应记录登记本。 C3：识别输血不良反应的标准和应急措施； 临床病历中。 （8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问 题时，输血科主任应积极参与解决。 （9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出 现输血反应时重新进行测试。 （10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率 为100%。 2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 检验科 3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反检验科 应的标准和应急措施的再培训与教育。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“Ｃ”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整检验科 改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 【A】符合“Ｂ”，并 C4：相关人员本岗位履职要求。 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷医务科 追踪评价，有改进成效。 科室针对落实输血相关制度和流程的自查记录，存在问题的分析评价及整改措施。职能部门开展输血制度、流程、预案的培训、考核记录 职能部门定期针对输血制度和流程落实情况的督查记录、对问题与缺陷的整改措施，相关科室的改进清单。 第十九节、医院感染管理与持续改进 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.19.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 4.19.3.2 （24） 【Ｃ】

有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）（ 院感科负责） 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，院感科 并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并院感科 制定针对性的控制措施。 3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率院感科 数据来源追踪。 4.重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）院感科 千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措院感科 施，并落实。 Cl 有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理的定期（每月或季度）目标监测计划和落实的资料； C2 有对感染较高风险的科室的感染控制情况进行风险评估记录，附针对性的控制措施； C3 对手术部位感染进行监测，按要求进行汇总分析及数据来源追踪的记录； C4 有重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率登记记录； C5 有主要部位院感预防相关制度、措施及落实的记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 B1、ICU等高危科室有自查，及体1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改院感重点科上报及总结分析记录，现持续改进的记录。 进措施。 室 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，院感科 及时反馈，并提出整改建议。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 院感科 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取院感科 得效果。 B2、有定期核查指导的记录，包括对发现的问题进行反馈和整改建议的记录。 Al 对体现目标监测特殊感染控制持续改进的记录； A2 医院信息系统对目标监测及分析记录，附监测其结果对医院感染预防及控制决策提供支持和取得效果.

二十三、病历（案）管理与持续改进 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.23.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 4.23.5.1（25） 【C】 C1 现场查看：是否按卫生采用卫生部发1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 部规定对出院病案进行疾布的疾病分2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 病分类、编码； ICD-10与手术病案室 C2 资料：疾病分类编码人操作分员资质证书； ICD-9-CM-3，对3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 C3 资料：科内开展疾病分出院病案进行类与手术操作分类编码培分类编码。（★）训计划。 B1培训记录及技术支持设（病案室负责) 【B】符合“C”，并 施； 1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 B2病案科对疾病分类编码病案室 的准确性进行自查、评估的2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行 记录。 评价、指导，提高编码质量。 Al资料：编码准确性统计表【A】符合“B”，并 及对比表； 1.编码员编码准确性不断提高。 A2调查：临床医师对疾病分类与手术操作分类的知晓2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 病案室 情况； 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 第五章 护理管理与质量持续改进 三、临床护理质量管理与改进 评审标准 5.3.3开展优质护理服务试点工作。

A3现场查看：信息系统是否支持分类。 评价要点 职能分工 支撑材料 5.3.3.1（26） 【C】 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组， 医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。 优质护理服务2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、落实到位。（★）重点任务、相关、保障措施。 （护理部负责） 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。 4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机 护理部 制。 5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。 C1 院长任组长的优质护理服务领导小组文件，各部门分工，有具体的工作职责，院长办公会或职代会专题研究护理管理工作会议记录； C2 医院优质护理服务工作方案。 C3 护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。 C4 推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制； C5 调查：护理人员对优质护理服务的目标和内涵的知晓情况（管理人员知晓率≥80％，护士知晓率100％）。 B1、2 资料：“以病人为中心\"整体护理实施方案、责任护士职责、责任护士弹性排班、责任护士包干病人评估表； B3：责任护士开展工作情况； B4各护理单元统计资料：责任护士平均负责患者数量（≤8人）； B5 资料：护理人员绩效考核方案，与薪酬分配、晋升、评优【B】符合“C”，并 1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 2.落实责任制整体护理工作职责。 3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息， 护理部 开展健康教育、康复指导和心理护理。 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【A】符合“B”，并 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 护理部 2.患者与医护人员满意度明显提高。 等相结合的资料。 B6 统计资料：开展优质护理服务病房情况。 护理部、科室在实施优质护理服务中对存在问题的改进措施、体现成效的数据或案例的PDCA，患者满意度调查、总结及分析。 第六章 医院管理 6.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。 6.1.3.1（27） 【C】 1、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 C1 卫技人员执业资格审核与执业准入相关规定； 2、各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或C2 医院卫生技术人员执业符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按医疗部 资格、执业范围、注册地点、护理部 照本人执业范围开展诊疗活动。 注册时间一览表； 由具备法定资人力资源部 3、具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师C3 医院授权文件（具有执质的经本院注 （含护理、医技）指导下执业。 业资格的研究生、进修人册的卫生专业员）及带教老师名单； 4、无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从技术人员为患C4依法执业情况。 事诊疗活动。 者提供诊疗服B1 主管职能部门对依法执 务。（★）。 （医【B】符合“C”并 业情况的监管记录； 1、职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 人力资源部 务科、护理部负B2、B3 执业资格管理资料，医疗部、护理部 包括研究生、进修生执业管2、卫生技术人员执业资格管理资料完整。 责） 医疗部、护理部 理资料； 3、研究生、进修生执业管理资料完整。 【A】符合“B”并 用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。

现场查看执业管理资料是否实现信息化管理并实现医疗部、护理动态管理 部、网络信息科 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 评审标准 评价要点 职能分工 支撑材料 6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 6.2.1.2（28） 【C】 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大院办 额资金使用等事项，接受职工监督。 公立医院应对重大决策、重要2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。 工会 干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定院办 项（三重一大）予以公示。 须经集体讨论，集体决策并按【B】符合“C”，并 管理权限和规1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。 院办 定报批与公示，院办、设备由职工监督。2.相关重大事项应事前充分论证。 科、总务科 （★） （院【A】符合“B”，并 办负责） “三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。 工会 6.4.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。 6.4.2.1（29） 【C】 卫生专业技术1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人人力资源部 （医、护、技）技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、

C1 三重一大制度、院长办公会制度、干部任免制度、监督管理机制、监督工作制度、院长办公会记录、会记录； C2 职代会报告、会议纪要等； C3 《医院信息报告和信息发布制度》、院务党务公开资料。 B1 院务公开资料，调查的职工知晓率； B2 重大事项论证会制度及会议记录、重大设备论证报告、工程论证报告。 职代会表决决议、合理化建议表、民主对话会记录、院务党务公开资料。 C1、2资料：卫生专业技术人员档案、卫生专业技术 人员资质的认文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。 定与聘用。（★） （人力资源部2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具 负责） 备必须的技术能力。 （医、护、技）人员岗位说明书汇编； C3 访谈：医、护、技人员岗位职责和履职要求。 3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履 职要求。 【B】符合“C”，并 B1 卫生专业技术人员定期1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工医务科 考评资料； B2 高风险操作授权管理规护理部 作成绩和职业道德等）进行审核评估。 定与授权程序； 人力资源部 2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。 B3 科室有专业技术人员年 度考核文件、考核资料。 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 【A】符合“B”，并 医务科 Al、2 资料：职能部门监管1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。 考核、能力与服务品质评价护理部 2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，人力资源部 与再授权资料、聘用文件。 作为继续聘用的依据。 八、后勤保障管理 评审标准 评价要点 职能分工 支撑材料 6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6.8.2.1（30） 【C】 C1 制定水、电、气等后勤1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责 保障的操作规范；有相关岗明确，按规定持证上岗。 位工作人员操作证； 总务科 2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴C2 有关键部位部位和机房水、电、气等后和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，警示标识，张贴和悬挂相关作业人员24小时值

勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★） （总务科负责） 班制。 3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 【B】符合“C”，并 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 【A】符合“B”，并 1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3.节能降耗工作有成效。 操作规范和设备设施的原理图，值班制度、值班表； C3 日常运行检查记录、定期定级维护保养台账； C4 故障报修、排查、处理流程、夜间、节假日出现故障时的联系方式（公示及通知）； C5 后勤各类应急预案（全院）及演练记录。 节能降耗、控制成本年度计划、目标、措施（全院）与数据分析记录。 A1 后勤对班组的定期督查记录、问题的分析评价、制定的改进措施、各类应急预案演练的效果评价及制定的改进措施； A2 现场查看、了解且无安全事故； A3 同B，且有数据分析对比表。 6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 6.8.4.3（31） 【C】 总务科 1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。 C1 杳看医疗废物处置设施医疗废物处置2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始运行日志记录 和污水处理符 C2 污水处理系统设施运行记录。 合规定。（★） 日志与监测记录； 3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评（总务科负责） C3 环保部门评价报告。 价。

【B】符合“C”，并 职能部门依据相关标准和规范进行监管。 总务科 主管部门督查表、有督查汇总、分析、评价，下达的整改通知，责任单位整改措施及改进清单。 A1 同B，且有改进环保工作的意见和措施； A2 无环保安全事故。 【A】符合“B”，并 总务科 1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2.无环保安全事故。 6.8.7.1（32） 【C】 1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 保卫科 消防安全管理。2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位 院 办 （★） （保卫职责。 科负责） 3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一院办、人力资次）进行全院职工的消防安全教育。 源部 4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求， 保卫科 开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。 5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区 保卫科 域隔离符合规范要求。 6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 【B】符合“C”，并 1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。 2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。 3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急

C1 消防安全管理制度、职责，消防监控制度、职责和火灾应急预案； C2 消防安全管理组织机构院发文件。 C3 新员工消防安全培训记录（含通知、签到、课件、考核、培训图片）、全院职工的消防安全教育记录； C4 月消防安全检查记录，年度、季节性检查、专项检查记录； C5 现场查看消防通道，防火器材的完好情况； C6 重点部位的消防月、年、季度检查记录。 保卫科 B1 特殊部门消防演练计划及演练记录（含总结、分析、评价、针对存在问题的改进意见及措施）； 全院各科室 B2 各科室有消防演练记录，员工对消防安全常识、保卫科、全院消防安全技能的知晓与掌 分工。 各科室 握情况良好； B3 保卫科消防安全管理职责分工及每班人员在火灾应急中的分工。 【A】符合“B”，并 医院建筑消防验收报告。 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 九、医学装备管理 评审标准 评价要点 职能分工 支撑材料 6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 6.9.6.2（33） 【C】 1、急救类、生命支持类医1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工 设备科 学装备应急预案及演练记作需要。 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）。（设备科负责） 2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 各临床科室 录； 2、设备日常维护管理记录，现场查看设备完好。 【B】符合“C”，并 职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行 设备科 实时监管。 【A】符合“B”，并 设备科、各临床科室 急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。 急救类、生命支持类设备进行实时监管的措施（异常情况实时报警）及记录。 急救类、生命支持类设备的保障要求和规范、应急替代及调配流程及记录，现场查看设备完好。

说明：1、各条款由责任科室牵头，其他交叉科室无条件协助完成；

2、所有支撑材料必须包括但不限于以上提到的内容，所有牵涉到的部门、科室请仔细解读《二级综合医院评审标

准（2012年版）实施细则》，按其要求高标准完成资料内容。