制氧厂违规操作致重大责任事故案例分析
2000年8月21日，某钢铁有限责任公司制氧厂 1号1500m3制氧
机发生燃爆，死亡 22人，受伤 24人，其中重伤 7人，直接财产损失
320 多万元。
一、事故经过
从2000年 8月 21 日 0时起，该公司以炼钢转炉除尘设备改造、 连铸机高效化改造为中心进行为期 4〜5天的全面检修，安排制氧厂 3台制氧机同步分别检修。 8月 20日 23时40分，指挥人员安排 1 号 1500m3机组停机并排放液氧。21日0时，公司扒珠光砂人员26人及 检修人员 10 人陆续进入检修现场，加上已在现场当班的 17 人（因检 修需要，空压机运行），现场共有 53 人。当时，制氧厂 2 名维修人 员正在拆空分塔人孔螺丝 （还剩 6只没拆完） ，公司项目经理指挥劳 务人员对空分塔周边的缝用编织袋填塞。在 1 号制氧机操作室指挥 的副厂长，电话通知3200m3制氧机停止运行外排液氧。21日零时10 分，当维修人员拆人孔螺丝还剩 2只时，突然火光一闪，随即一声 巨响发生爆炸事故。燃爆伤害到在场的 5 工人，致死亡 22 人，受伤 24人。同时，使厂房不同程度倒塌，设备严重受损。
二、事故原因分析
这是由于有关人员违反国家有关法规、规章酿成的重大责任事 故。
1、直接原因
(1)经勘查，1号1500m3室内制氧机燃爆事故现场，同时具备助 燃物、可燃物及着火源三要素燃爆条件。其中，助燃物为操作不当、 排放液氧速度过快所造成空气富氧；可燃物为膨胀机、空压机油箱 的油雾及油；着火源为 1 号空压机电机油浸纸动力电缆端头爬电火 花。由电火花引燃油浸纸和可燃物，继而燃爆富氧空气。
2、间接原因
( 1 )安全生产规章制度不够完善，安全生产责任制不够落实， 安全教育内容有欠缺，劳动力管理不够严格。检修前，制氧厂没有 及时按规定制定和报审 《检修安全报告书》 ，致使安全措施不落实， 对员工安排等没有提出具体的技术和安全要求。
(2)该型制氧机空分设备同类设备的使用寿命为 15~20年。该 厂制氧机已使用 23 年，明显是超期服役。室内空分的油箱设在膨胀 机、空压机旁，油浸绝缘纸电缆和液氧排放方式，都是落后的装备 和工艺，留下了潜在隐患。
( 3)检修现场组织指挥不严密，扒珠光砂人员没有按照在液氧 排净，人孔螺丝拆完后才进入现场操作程序，过早进入现场。
三、防范措施
1 、强化安全教育，严格遵守操作规程。层层落实安全生产责任 制，形成严密的安全生产责任制网络，防患于未然。
2、对全厂设备进行一次全面“诊治”，登记造册。更新超期服 役老旧设备。严格实行设备管理责任制，所有设备使用、维修的责 任都要落实到人。
3、全面加强安全管理，重点是设备管理和现场管理。堵塞管理 漏洞，清除事故隐患。无论是检修现场还是生产现场，都要做到井 然有序，严禁“交叉作业”。