B-Lynch子宫缝合法治疗难治性产后出血

医学信息２０１０年１１月第２３卷第１１期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｎｏｖ　２０１０．Ｖｏ１．２３．Ｎｏ．１１　点，浅表淋巴结无肿大，五官无畸形，颈软，心肺腹无异常，颈部呈过　伸状，ｃ３一ｃ６棘突处压痛，双手指麻木，双上肢肌力３级，双下肢肌　力０级，肌张力消失，双侧腹肌沟平面以下感觉消失。患者人院后连　续检测血钠、钾，分别为钠１３０ｍｍｏｌ／Ｌ，钾３．６ｍｍｏｌ／Ｌ；钠１２４ｍｍｏｌ／Ｌ，钾　４．０９ｍｍ０１／Ｌ，；钠１２１ｍｍｏｌ／Ｌ，钾３．８４ｍｍｏｌ／Ｌ，并出现皮肤干燥，眼窝下　而尿钠在低钠血症之前６－１２ｈ就明显上升，观察尿钠改变可预测是　否出现低钠血症。２４ｈ尿量、出入量与血钠的变化关系到治疗方案的　选择，本患者一经确诊ＣＳＷＳ即开始记录出入量，并分段记录尿量，　观察尿量及颜色为治疗提供依据。　２．６静脉输液护理血钠在１２０ｍｍｏＵＬ以下患者需静脉输入３％高渗　陷，血压不稳等脱水症状，故确诊为ＣＳＷＳ。患者颈椎损伤后第３天　血钠开始降低，入院后第１５天达最低点，为１２１ｍｍｏｌ／Ｌ，随即应用　０．９％生理盐水＋５００ｍｌ＋１０％氯化钠５０ｍｌ，每日二次，缓慢静滴。治疗　第２天，１０％氯化钠１０ｍｌ口服每日三次。血清钠开始缓慢上升，治疗　后２０ｄ达到１４１ｍｍｏｌ／Ｌ，逐步减至生理盐水５００ｍｌ，每日一次静滴，　１０％氯化钠口服不变，血钠逐渐恢复到正常范围。　２　护理　盐水溶液，使血钠升高以每小时不超过０．７ｍｍｏｌ／Ｌ为宜，应控制输液　速度，每小时不超过８Ｏ一１００ｍｌ。经常巡视，防止高渗溶液漏出血管外　引起组织坏死。当症状减轻，血钠浓度恢复到１２５ｍｍｏｌ／Ｌ以上时即应　减缓补纳速度或改用等渗盐水，补纳的剂量过大及速度过快，有发生　脑桥脱髓鞘的危险，患者自人院以来血钠最低值为１２１ｍｍｏｌ／Ｌ，故采　用静脉输注０．９％生理盐水＋１０％ｎａｃｌ给予治　｜ｆ『【钠逐步恢复正常。　２．７康复护理颈髓损伤患者除了部分运动感觉，神经功能障碍外，　同时还存在心理障碍。因此早期在调适患者心理障碍的同时，介入　康复护理是日后防止肌肉萎缩，促进康复的关键。急性期主要以预　防性康复护理为主。每天定时按摩双侧肌体的肌肉，指导家属帮助　患者做被动运动，防止肌肉萎缩，定时翻身拍背，预防肺部感染。采　取正确的治疗卧位是与防止褥疮，肢体挛缩，抑制痉挛，是保持肢体　良好功能位的关键［４１。恢复期加强双侧双侧肢体功能，肌力训练。训　２．１心里护理颈髓损伤病多是因突发事件造成，受伤后除颈　部损伤部位疼痛外，立即出现四肢瘫痪，丧失生活自理能力，使病人　产生剧烈的心理波动，常表现为紧张，焦虑，恐惧，多疑，为疾病预后　担忧，容易对生活失去信心和勇气［３１。另外会引起一系列生理机能紊　乱，给病人带来很大痛苦；治疗与康复也是个长期艰巨的任务。在治　疗过程中，我们必需从人性化护理为宗旨允许亲属陪伴，关心病人　疾苦，使其树立占用疾病的信心和勇气，消除悲观急躁情绪，积极配　合治疗与护理。　练初始可减少负荷和持续时间，以后逐渐增加，循序渐进。患者因家　庭经济困难，要求出院，出院时，双上肢肌力４级，双下肢２＋。给予制　订家庭训练计划，嘱家属回家后按计划实施，继续加强功能训练。　３体会　２．２饮食护理颈髓损伤早期使用大量脱水利尿剂减轻脊髓水肿，又　因患者不能正常进食，胃肠功能紊乱等因素，易加重低钠血症。故伤　后１—２ｄ，嘱患者开始进食时特别注意，补充钠盐，将７－１５ｇ食盐合理　变化，随时调整水钠盐摄入量，并给予高蛋白，高维生素，易消化的　虽然ＣＳＷＳ和ＳＩＡＤＨ均可导致低血钠症，但二者的治疗截然不　同。ＣＳＷＳ的治疗强调补盐和适当补液，而ＳＩＡＤＨ的治疗要求是严　半流质饮食，以补充患者营养。　２．３病情观察中枢神经系统症状改变，常为ＣＳＷＳ首发症状。典型　表现是治疗进程中出现嗜睡，神情淡漠，甚至昏迷、抽搐、惊厥、癜痫　发作，并有颅内压升高表现。如皮肤干燥，眼窝下陷以及脉搏微弱，　血压不稳定或下降，脉压变小，中心静脉压下降等。因此每小时观察　意识，瞳孔变化，每小时测量血压、脉搏，必要时检测中心静脉压，适　时调整补液速度，必要时用升压药，预防发生意外。　２．４高热护理患者因植物神经乱，排汗、散热减少、体温升高。往往　格液体人量。护士在严密观察原发病的同时，应掌握各种检验　指标的意义。通过细心观察，及时发现问题，明确诊断后配合医生纠　正水电解质紊乱，以利患者康复。　参考文献：　【１］李立献，原小景，王瑞等。急性颈髓伤合并抗利尿激素分泌异常的影响因素　『Ｊ１．中国骨伤，２００１，１４（８）：４５９－－４６１　［２］Ｂｅｒｋｅｎｂｏｓｃｈ　ＪＷ，Ｌｅｎｔｚ　ＣＷｄｉｍｅｎｅｚ　ＤＦ，ｅｔ　ａ１．Ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｓａｌｔ　ｗａｓｔｉｎｇ　ｓｙ　ｎｄｒｏｍｅ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｂｒａｉｎ　ｉｎｊｕｒｙ　ｉｎ　ｔｈｒｅｅ　ｐｅｄｉａｔｃｉｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ｒａｐｉｄ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　表现为全身或节段平面以下皮肤干燥无汗。保持室内空气流通，尽　量降低室内温度，减少被褥或衣物覆盖，用温毛巾为患者擦身，以尽　可能地增加散热，必要时冰敷或药物降温。患者术后出现高热，体温　ａｎｇ　ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ．２００２．３６（２）：７５—７９．　［３】杜克，王守志，脊髓损伤『Ｊ］．骨科护理学，１９９４：４６２—４６３．　【４］高少姑，林素卿，林秀兰．卧位护理在偏瘫中的应用［Ｊ］．实用护理杂志，　１９９８，１４（１０）：５１８．　持续３９度以上，经上述处理，体温均降至正常范围。　２．５血液及尿液监测一般认为颈髓损伤低钠血症多于２－１５ｄ发生，　编辑／雅兰　Ｂ－Ｌｙｎｃｈ子宫缝合法治疗难治性产后出血　王永春　（山西省河津市人民医院，山西河津０４３３００）　１手术方法　将可吸收线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于　左侧子宫切口的上下缘，子宫表面从前壁至后壁可见两条线，在子宫　麻醉下常规打开腹腔，行子宫横切口或剖宫产术后打开原子宫　下段切口，将子宫托出腹部切口，打开宫腔（原切口或新切口，纵、横　切口均可），探查宫腔并清宫，再次辨认出血点，若为子宫乏力和凝　体的两侧。由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎，并缝　合关闭子宫切口，严重的前置胎盘，在施Ｂ—Ｌｙｎｃｈ缝线前，应在前后　血功能异常性渗血，胎盘床大量出血。试加压效果：先用两手纵向挤　压子宫，观察出血情况，判断此方法缝合潜在的成功机会，若挤压后　壁作”８”字缝合。　２结果　出血基本停止，则行Ｂ—Ｌｙｎｃｈ缝合法，用大圆针各种可吸收线，穿刺　子宫切口距右侧３ｃｍ的右下缘３ｃｍ，穿过宫腔至切口上缘，距右侧　方４ｃｍ进针；拉至宫底可见加压于宫底距宫角约３－４ｃｍ，由宫底垂　１２例宫缩乏力难治性产后出血，经Ｂ—Ｌｙｎｃｈ缝合治疗后均有　效，无一例因血液循环不良或术中再出血而再次手术者，无并发症发　生，均顺利康复出院，其中一例：１５岁，孕７个月，因智力迟钝手术，　直绕向后壁，与前壁相同的部位进针至宫腔，水平进针至左侧后壁，　收稿日期：２０１ｏ一０９—２１　术中子宫局部收缩乏力，给予局部缝合好转；二例：在对一引产失败　病人进行剖宫产术时，术中发现子宫破裂，缝合后同样出现局部收缩　辩　医学信息２０１０年１１月第２３卷第１１期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｎｏｖ．２０１０．Ｖｏ１．２３．Ｎｏ．１１　乏力，给予缝合后好转，出血量为５００—１６００ｍｌ。１２例中输血８例，平　均输血量为４００—１２００ｍｌ，８例随访，月经恢复时间为３—１２个月，已　有２例再孕，子宫复旧无异常。　产后出血是导致孕产妇死亡的重要原因之一ｆ中国实用妇科与　产科杂志２００４１，宫缩乏力是产后出血最常见的原因，宫缩乏力性产　关腹。一般需观察ｌ５—３０分钟，必要时延长观察时间。　４应用体会　①对于难治性宫缩乏力性产后出血有显效，缝合方法简单迅捷，　即刻奏效，经济成本低，可保留子宫和生育功能，便于推广②对于前　置胎盘引起的产后出血，有一定疗效，必要时可加用单侧子宫动脉　上行支结扎③和以往采用的官腔纱条填塞术相比，此法更简单，更　迅速，且不增加潜在感染机会，患者不需承担抽取纱条术时再出血　后出血一般的处理办法有按摩子宫、宫缩剂的应用（麦角新碱、缩宫　素、前列腺素等），葡萄糖酸钙注射，促宫缩、止血剂的应用、宫腔填　塞纱布、经腹结扎血管等，一般患者经过这些处理都会奏效，但仍有　一的危险④对于有适应症的患者，建议在药物和手法加强宫缩无效　后尽早采取该术式，一旦出血时间长，并发ＤＩＣ、休克后成功几率降　低　些难治性产后出血需要血管栓塞（介入治疗），甚至切除子宫来挽　救产妇生命，介入治疗效果不肯定，费用较高，要求一定的设备及技　术条件，而Ｂ—Ｌｙｎｃｈ缝合术是近年来使用的一种处理产后出血的新　方法，学习这种方法掌握要领，这是每一个产科医生都必须掌握的　技术，现在每一位医生都会这种方法，可以减少因产后出血行子宫　切除术。　３应用Ｂ—Ｌｙｎｃｈ缝合术须注意的若干问题：　Ｂ—Ｌｙｎｃｈ缝合法的技术要点：①进出针部位的选择，要讲究几　点：即来回贯穿和跨越的可吸收线，大致将子宫切口和子宫底部３等　份，贯穿子宫切口的缝合线一定要距离切缘２—３ｃｍ，以免该处组织被　缝线切割断，可吸收线在子宫后面缝合时的进出针部位要与子宫下　段前面的部位在同一水平，而且要穿过蜕膜层以保证在均匀用力拉　线使子宫壁纵向压迫时，子宫前后壁的受力均衡，且不易撕脱；②缝　合完毕，打结前拉线时，务必小心谨慎，缓慢，均匀和适度用力，拉线　的松紧度以打结后缝线可被提起并能容纳术者一指为宜，拉线太紧，　可影响血液供应，导致子宫缺血性坏死；反之，子宫肌壁血管不能有　效压缩，可导致该术失败③　缝合结束后，必须观察ｌ５分钟左右，　必要时延长观察时间，观察的内容包括子宫的颜色、阴道流血量、尿　量和生命体征等　适应证的选择：①子宫收缩乏力性出血的产妇，经静注缩宫素　和止血药物、局部缝合、结扎子宫动静脉血管、按摩子宫等缝合处理　无效，而术者双手前后用力挤压子宫体时可使出血明显减少。②前　置胎盘，尤其合并部分胎盘植入的产妇，经前述方法处理后仍存在　明显的出血倾向时，为避免出血过多和保留生育功能，应尽早尽快　实施该术。　缝合注意问题：①缝合针线的选择：各种可吸收线、薇乔、羊肠　线，不能用丝线②试压观察效果③缝合过程纱垫压迫止血④小　心谨慎，缓慢渐进性拉紧，该缝线的首尾部打结，使子宫呈纵向压缩　经临床实践证明：Ｂ—Ｌｙｎｃｈ缝合术，操作简单，止血迅速可靠，且　安全易行　状⑤观察子宫色泽由灰暗转为红润，出血渐止，生命体征平稳，方可　编辑，雅兰　难复位髋关节后脱位１例报告　陈士军　（湖北县人民医院骨科，湖北４３４３００）　外伤性髋关节脱位多为强大暴力造成，以髋关节后脱位最为常　例病人为青壮年民工，肌肉、韧带发达，骨骼坚强，３米高处跌下仅只　有髋关节后脱位，无骨折，亦无神经损伤。手法复位失败原因初步考　见，急性单纯髋关节后睨位一般情况下可行急诊手法复位，极少手　术开放复位，亦罕见手术开放复位的报道。我科２０１０年５月７刚曼　虑为：患者肌肉、韧带发达，后方关节囊裂隙小，股骨头被关节囊及　髋臼缘牢牢卡住难以复位。可能麻醉尚不完全，患者在还疼痛时复　位，引起肌肉痉挛，增加复位难度。因反复复位，肌肉持续痉挛，故　全麻下复位亦失败。④持续股骨髁上骨牵引，因牵引力方向与脱位　时受力方向有夹角，不能从关节囊破裂处把股骨头还纳，亦难以复　位。　治１例单纯髋关节后脱位患者，手法复位失败后经手术开放复位。　其中经验及教训愿与同道探讨和分享。　１临床资料　患者吉朵ＸＸ，男，３０岁，少数民族，民丁。住院号１０２８１５，　２０１０年５月７日３米高处跌下１ｂ急诊入院，痛苦藐，右下肢呈屈　曲、内收、内旋、短缩畸形，ｘ线片示：有髋关节后脱位，ＣＴ平扫示：右　此例病例初步总结经验及教训如下：手法复位忌粗暴，应遵循　髋关节后脱位，无骨折。入院立即在连续硬膜外麻醉下行手法复位，　经尝试艾利斯（Ａｌｌｉｓ）提托法，伯格洛夫（Ｂｉｇｅｌｏｗ）划问号法，包尔　ｆＢｏｈｌｅｒ）颈膝牵顶法等方法均复位失败，ｌｈ后在全麻下再次试用』：述　各种方法复位，再次失败。因患者及家属拒绝立即手术开放复位，敞　行持续股骨髁上骨牵引回病房，试图持续牵引复位，至５月１ｊ日床　边ｘ线片右髋关节后脱位，当日在连续硬膜外麻醉下行手术开放复　位，术后持续股骨髁上骨牵引１月，痊愈出院。随访７周无脱位，活　动及行走良好。现因外地民工已失访。　２讨论　轻、柔、慢。复位时应在充分麻醉下进行，保证患者肌肉松弛，无疼　痛，以免引起肌肉痉挛　注意分析患者受伤机理，采用合适方式方　法复位。④力争尽早复位，减少或避免后期并发症，减少股骨头坏死　风险。⑤可在关节镜辅助下复位，可以减轻患者的医源性损伤，亦可　清理关节内淤血及骨碎片等。　本例患者虽随访７周无明显后遗症及并发症，但后期股骨头是　否发生坏死，尚不得而知，现予以报道，愿与同道探讨，共同分享治疗　过程中的经验及教训。　参考文献：　【１］赵炬才，张铁良，主编．髋关节的解剖学［Ｍ】．髋关节外科学，中国医药科技出　版社，１９９２：４７—６２．　髋关节是全身最典型最完善的杵臼型＿关节，不但构造最完美，其　结构既坚固又灵活，位置最深，很稳同，具有以下特点；髋关节以负　重为主要功能，同时又具有广泛的运动活动范围，为适应其功能，构　成髋关节的骨骼大而坚强，关节囊韧带坚韧且厚，关节周围肌肉丰　厚有力，故髋关节比较稳定。通常强大暴力才能造成髋关节脱位。本　收稿Ｅｌ期：２０１０—０９—２１　ｌ刘云鹏，骆宇春，高建明，等．关节镜在单纯创伤性髋关节脱位治疗中的应用　ｌＪ１．中国创伤骨科杂志，２０１０，４：３９１—３９２．　编辑，杜苏利　瓣