申请单位名称：
一：申请和委托的基本情况
（一）制造单位：
联系人：
（二）委托单位：
委托日期：委托负责人：
（三）申请书编号：
二：计量器具的样机试验情况
(一).计量器具的基本情况：
（二）样机试验大纲的技术依据（编号）：GB4793电子测量仪器安全要求GB6587.1电子测量仪器环境试验总纲GB6587.2电子测量仪器温度试验GB6587.3电子测量仪器湿度试验GB6587.7电子测量仪器基本安全试验GB6587.8电子测量仪器电源频率与电压试验JJG509-1987PP27数字工频频率计国家计量检定规程Q/4117SBKJ02-2002DFM05型交流数字频率表(有限公
司企业标准)
（三）主要计量标准器具和试验设备:
（四）试验环境条件：环境温度：20.6℃~21.0℃相对湿度：(70~80)%RH其他:无
（六）技术资料审查结论：
技术资料齐全、完整、适用
（七）样机试验总结论：
样机试验合格，符合样机试验大纲要求
（八）其他说明：
（九）签发：
1、样机试验时间：从20__年07月11日至20__年07月21日
2、样机试验人员：（签字）
3、复核员：（签字）
4、技术负责人：（签字）职务：
5、签发日期：年月日
6、承担样机试验的技术机构：（盖章）共6