建设工程施工安全评价报告书
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地上 层 工程名称 结构层次 地下 层 工程地点 开工日期 竣工日期 年 月 日 工程造价 年 月 日 建筑工程施工安全自查共 次，检查评分的平均值 分 检查项目 安全管理 文明施工 脚手架 基坑支护与模板工程 序满分10 号 分值 实得1 分 实得2 分 实得3 分 4 实得 20 10 10 10 10 10 10 5 5 100 “三宝、四口”防护 施工用电 物料提升机与外用电梯 塔吊 起重吊装 施工机具 汇总分 万元 建筑面积 m² 分 实得5 分 6 备注 检查平 均分值 伤亡事 故记录 建设工程 施工安全 评价结论 发生 日期 事故 类别 事故 等级 死亡 人数 重伤 人数 直接经济 损 失 间接经济 损 失 备 注 企业安全管理机构评价结论： 项目经理： 安全员： 企业安全管理机构： （公章） 年 月 日