护理干预对脑卒中后抑郁障碍的影响

临床论著　Ｏｒｉｇｉｎａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　护理干预对脑卒中后抑郁障碍的影响　王小花　宁　洁　叶　敏　黄　皿　北京大学深圳医院特诊科，广东深圳５１　８　０３６　【摘要】目的探讨护理干预对脑卒中后抑郁障碍患者影响的有效性和意义。方法将５　０例脑卒中后抑郁障　碍患者随机分为对照组和干预组，对照组进行常规的治疗及护理，干预组在常规治疗的基础上提供优质护理　服务，进行针对性的护理干预，分别于入院及４周、１２周给予汉密尔顿（ＨＡＭＤ）评分，并比较两组之间的差　别。结果干预后第４周、１２周，干预组与对照组相比较，ＨＡＭＤ评分差异均具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结　论护理干预可以改善脑卒中后抑郁障碍患者的抑郁状态，促进患者的康复。　【关键词】脑卒中；抑郁障碍；护理干预　Ｉ中图分类号】Ｒ７４　３．３　【文献标识码】Ａ　【基金项目】２　０１　２年深圳市科技计划项目立项课题（编号：２　０１　２　０３０１　７）　ｄｏｉ：１Ｏ．３９６９／ｊ．ｉ　Ｓｓｎ．１０１）９—３２５７．２０１　３．０４．００７　Ｔｈｅ　Ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｎ　Ｐｏｓｔ－ｓｔｒｏｋｅ　Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ　ＷＡＮＧ　Ｘｉａｏ—ｈｕａ，ＮＩＮＧ　ｌｉｅ，ＹＥ　Ｍ＿ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｓｐｅｃｉｆｉｃ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，Ｐｅｒｋｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　Ｓｈｅｎｚｈｅｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　５１８０３６，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｖａｌｉｄｉｔｙ　ｏｆ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐｏｓｔ－ｓｔｒｏｋｅ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　５０　ｐｏｓｔ－ｓｔｒｏｋｅ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｇｉｖｅｎ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｒｏｕｔｉｎｅ　ｃａｒｅ．Ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｔａｒｇｅｔｅｄ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｂａｓｉｓ　ｏｆ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ａｆａｒ　ａｄｍｉｓｓｉｏｎ　ｔｈｅ　４ｔｈ　ｗｅｅｋ　ａｎｄ　ｔｈｅ　１２ｔｈ　ｗｅｅｋ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｓｓｅｓｓ　ｔｈｅ　Ｈａｍｉｌｔｏｎ　ｓｃｏｒｅ（ＨＡＭＤ），ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ．ＲｅｓＭｔｓ　Ｔｈｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ｆｏｕｒ　ｗｅｅｋｓ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ＨＡＭＤ’Ｓ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｗｅｒｅ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｃａｎ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＰＳＤ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ　ｐｒｏｍｏｔｅ　ｔｈｅ　ｒｅｈａｂｎｎａｔｉＯｎ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｆｔｅｒ　ｓｔｒｏｋｅ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】ｐｏｓｔ－ｓｔｒｏｋｅ；ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ；ｎｕｒｓｉｎｇ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　脑卒中后抑郁（ｐｏｓｔ　ｓｔｒｏｋｅ　ｄｅｐｒｅｓｓ　ｉｏｎ，ＰＳＤ）　是脑卒中的常见并发症之一，患者抑郁情绪的出现严　力，增加脑卒中患者的病死率和致残率，给患者家　庭及社会带来沉重负担…。据报道ＰＳＤ的发病率可　重影响脑卒中患者的社会交往、生活质量及认知能　达１０．４３％一３４％￣２１。我们对５０例脑卒中后抑郁患者在　作者简介：王小花，女，１　９　６　９年出生，本科，副主任护师，护士长，主要从事老年病及特需病房护理工作　通讯作者：王小花　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＲＡＲＥ　ＡＮＤ　ＵＮＣＯＭＭＯＮ　ＤＩＳＥＡＳＥＳ。ＡＵＧ．２０１３，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．４，Ｔｏｔａｌ　Ｎｏ．９９　常规治疗及护理基础上进行早期针对性的护理干预，　现报告如下。　做，协助做、指导做，使患者充分体验优质周到　的护理服务；同时鼓励支持患者，使患者主动做力作　能及的活动，体验到自身的价值，树立康复的信心；　１　资料与方法　１．１一般资料　选择２０１２年１月一２Ｏ１２年１２　对于患者的疑问及困惑给予及时正确的指导，以减轻　其情绪上的不良反应；营造温馨、舒适的病房环境，　利于患者休息及康复；行动不便的患者提供必要的辅　月在我院神经内科和特诊科住院的脑卒中患者，经临　床和头颅ＣＴ或ＭＲＩ确诊，符合１９９５年全国第四届脑　血管病学术会议制定的诊断标准和汉密尔顿抑郁量表　（Ｈａｍｉｌｔｏｎ　ＤｅｐｒｅｓＳｉＯｎ　Ｓｃａｌｅ一１，ＨＡＭＤ）的抑郁标　准，所有意识清楚、无明显的语言障碍（包括部分运　动性失语，无感觉性失语）、愿意接受调查者。随机　分为对照组和干预组，每组２５例，其中干预组男ｌ６　例、女９例，年龄（６２．１±４．２）岁；对照组男ｌ５例、　女１０例，年龄（６２．４±４．８）岁。两组年龄、性别、病　变部位、抑郁程度比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５）［９３。　１．２方法　１．２．１评定方法：入院后由２名经过专门培训　的资深护士对患者进行汉密尔顿抑郁量表（ＨＡＭＤ）２４项　版本等临床评估。ＨＡＭＤ评分＞３５分严重抑郁；ＨＡＭＤ　评分＞２０分中度抑郁；ＨＡＭＤ评分＞１７分轻度抑郁。　１．２．２干预方法：对照组给予常规治疗及护理　干预，主要包括讲解相关脑血管疾病知识，及相关的　药物治疗及康复治疗。护理干预组严格按照个性化的　高危因素、可控性的相关因素实施针对性护理干预。　具体护理干预措施如下：　①全面整体评估患者：脑卒中患者因生活自理　能力及工作能力突然丧失常感到绝望、抑郁，表现出　情绪低落、缺乏主动性、日常生活过分依赖，对治疗　和训练持怀疑态度，对生活绝望等。责任组长在患者　入院后，应全面搜集资料，评估患者情况，包括患者　的不适症状、生活自理程度、患者对患病的态度、对　疾病的了解程度、心里情绪反应、家庭经济条件、社　会支持系统等，了解有无抑郁障碍的易发因素，并针　对患者具体情况制定系统性、有效的干预措施。　②提供优质护理服务，使患者舒适、安全：责　任组长及分管护士专门管理病人，与患者建立相对　固定的良好护患关系，对患者给予充分的关注，主　动服务；在生活方面根据患者的自理能力分为帮其　助工具及帮助，防止摔倒，使患者安全舒适。　③加强健康教育：卒中后患者身体及心理发生　很大变化，护士应及时为患者提供疾病知识、药物、　饮食、康复、护理等方面的健康教育知识，使患者对　疾病治疗及康复有足够认识，及时积极地指导患者进　行神经功能康复锻炼，并对患者在康复过程中取得的　进步给予及时鼓励，协助患者矫正或减轻情绪障碍。　④巩固家庭支持系统：有文献报道Ｅ３　ＰＳＤ患者最　希望得到家庭的支持，并且患者感受到的支持度与家　庭的支持度成正比。这就要求医护人员不仅自己给予　患者大力的支持度，还要对家属进行相应的疾病及康　复关怀方面的健康教育，鼓励家属多关心体贴患者，　培训和指导家属督促患者完成每天的治疗和训练，给　予患者更多关心、照顾与鼓励，以减轻心理压力，消　除思想顾虑。使精神放松，以积极的生活态度应对疾　病，从而减轻抑郁情绪　］。　⑤提倡多学科照顾模式在脑卒中抑郁障碍中的应　用　５：包括医生、护士、康复治疗师、心理医生、　营养师及家属及患者共同参与其康复过程，减轻患者　抑郁情绪。鼓励患者参加卒中康复俱乐部，建立患者　之间的交流，互相理解与鼓励，树立积极的生活态度。　⑥音乐疗法：根据刘红香Ｅ　６］报道，音乐疗法可　以调节患者的紧张情绪。音乐对脑功能的改善及对精　神疾病有明显疗效，可以根据患者喜好选择其喜欢的　音乐舒缓心情，放松情绪，减少对疾病的关注。　１．２．３评定时间：首次评定在患者入院２ｄ内进　行。对照组和干预组分别于４周、１２周进行汉密尔顿　抑郁量表的评分。抗抑郁疗效评定标准：ＨＡＭＤ减分率　≥７５％为痊愈，≥５０％为显著进步，≥２５％为好转，　＜２５％为无效。　１．３统计学处理应用统计软件ＳＰＳＳ　１３．０进　行统计分析。组问计数资料比较采用ｘ　２检验，两组　间比较采用ｔ检验，Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。　罕少疾病杂志　２０１　３年Ｏ８月第２０卷第４期总第９９期　表１　两组间治疗前后Ｈ　Ａ　Ｍ　Ｄ评分比较　注：　为Ｐ值＜０．０５，｝｝为Ｐ值＜０．Ｏｌ。　表２　对照组与干预组的治疗效果比较　例（％）　２　结　果　表ｌ、２。　并给予ＤＴＴ分组，发现基底节区ＤＴＴ分组在三级一四　级的患者，三个月后的ＮＩＨＳＳ评分并没有明显的改　善，对照组的ＨＡＭＤ评分较入院时出现下降，由于抑　郁症状高峰期位于发病后３－６月，因此，在此期间应　３　讨　论　通过观察发现，脑卒中后抑郁的发生率并不低，　且与神经功能缺损的程度呈正相关性，ＰＳＤ的发生率　高达６３．４％，因此表明脑卒中后抑郁是脑卒中后常见　重视患者心理变化，给予针对性心理疏导，使患者正　确认识疾病发展及预后，尽早摆脱抑郁状态ｌ８］，干　预组ＨＡＭＤ值在三个月后评分中，进一步得到改善。　随着生理一心理一社会整体化医学模式的转变，　心理因素在疾病转归中的作用目益受到重视。重视患　者的心理状态，准确及时地掌握患者的心理特点，适　时给予心理指导，有助于患者负性情绪的消除及脑卒　的情绪障碍，在临床的护理工作上应给予足够的重视。　上述结果发现８８％的ＰＳＤ患者在给予针对性的干预治　疗后，情绪障碍得以不同程度的改善，而未给予干预　治疗的患者，情绪障碍严重影响着神经功能的恢复。　目前研究认为与情绪功能相关的脑结构为额叶一　纹状体环路　］，包括前额叶和基底神经节（纹状体、　杏仁核）等区域　。卒中损伤部位与ＰＳＤ相关研究迄　今为止尚没有完全一致的结论，去甲肾上腺素能（ＮＥ）　中后抑郁障碍患者的康复。护士及早发现患者抑郁情　绪，除要做好疾病本身的药物治疗外，提供有效的优　质护理服务，固定护士分管病人，建立良好的护患关　系，全面的评估患者状况，还要针对脑卒中后抑郁的　主要相关原因，给予相应的心理护理、康复护理、健　康教育、社会支持等护理干预措施，减少脑卒中后抑　郁的发生，提高其有效的应对，降低心理应激水平，　和５一羟色胺（５一ＨＴ）神经元胞体位于脑干，其轴突通过　丘脑下部、基底神经节区，环绕胼胝体和放射冠，然　后由前向后通过深层皮质，并逐渐发出分支，末端终　止于表层，形成额叶／颢叶一基底节一脑干腹侧环路，　该环路负责情绪、睡眠、运动、神经内分泌、认　知和性冲动，当病灶累及以上部位时，引起去甲肾上　腺素和５～羟色胺之间的平衡失调及其通路破坏从而　提高适应能力，从而降低患者的抑郁情绪［　］。　总之，脑卒中后抑郁障碍既是一种病理生理表　现，也是一种社会、家庭、经济的综合表现，护士应　及时为患者提供系统的干预措施及优质护理服务，同　时需要多学科综合参与照顾，以改善患者生活质量。　（参考文献下转第５　６页）　导致抑郁。通过对患者进行弥散张量成像（ＤＴＩ）监测，　罕少疾病杂志　２Ｏｌ　３年Ｏ８月第２０卷第４期总第９９期　数也可呈浸润性生长，但病变局限。③分化差的粘　液表皮样癌还需与腺鳞癌鉴别：腺鳞癌多位于外周　部，无粘液细胞，并常有角化现象；而本病因角　化不全，无角化珠形成［　］。　治疗与预后：手术是目前首选的治疗方法，尤　［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｓｕｒｇ　Ｉｎｔ，１９９８，１３：５２４—５２５．　３．史景云．原发性支气管粘液表皮样癌的ＣＴ表观［Ｊ］．中国肿　瘤影像学，２００９，２（２）：５０—５３．　４．彭辽河，丁久荣，胡晓燕，等．气管、支气管黏液表皮样癌的　１８Ｆ－ＦＤＧ　ＰＥＴ／ＣＴ表现［Ｊ】．中国医学影像学杂志，２０１３，２１（１）：　２７－３０．　其对低度恶性者，预后非常好，即使是姑息性切除，　也能带瘤生存多年。因此手术应尽可能保留健康肺组　５．张骅，徐鹏．支气管粘液表皮样癌１例报告［Ｊ］．临床肺科杂　志，２０１１，１６（３）：４８３－４８４．　织，气管、支气管成形术现已较多应用［５］。对早期病　变者还可行纤支镜下手术切除，与开胸手术效果等　同。　对有淋巴结转移的患者，有必要行淋巴结清扫，　其预后相对较差。部分晚期无手术机会的患者，可行　放化疗、分子靶向治疗、微波激光治疗等　Ｉ　，但　效果不明显。高度恶性者完全切除后也易复发，甚至　死亡于远处转移；而术后辅以化疗则预后较好，也有　报道短期内死亡的［５ｌｌ　。　【参考文献】　１．蒋敏波，李天女，吴飞云，等．支气管粘液表皮样癌的临床特　征及ｃ　Ｔ诊断［Ｊ］．医学影像学杂志，２０１２，２２（７）：１０８３—１０８６．　２．ｈｎｔｏｎ—Ｐａｃｈｅｃｏ　Ｊ，Ｊ　ｉｍｅｎｅｚ　ＭＲ，Ｒｏｄｒ　ｉｇｕｅｚ—Ｐｅｒａ　１　ｔｏ　ＪＬ．　６．黄奖章．儿童支气管粘液表皮样癌一一１例报告及病理分析　［Ｊ］．罕少疾病杂志，２００３，１０（５）：２０－２１．　７．左建新，赵倩，刘吉福．　青年支气管黏液表皮样癌一例报告　【Ｊ］．Ｉ临床误诊误治，２０１２，２５（１）：２６－２７．　８．吴江，ｏｆ，ａｔ＿，常椿风，等．１８Ｆ－脱氧葡萄糖ＰＥＴ／ＣＴ诊断恶性　孤立性肺结节的Ｍｅｔａ￣８［Ｊ］．医学研究生学报，２０１１，２４（１）：　３９－４２．　９．王海燕，马勇，江海源．支气管粘液表皮样癌ｘ线与ｃＴ诊断　（附１例报告及丈献复习）…．医学影像学杂志，２００３，１３（１０）：　７５２－７５３．　１０．平小佳，刘艳琳，吕晶，等．儿童２支气管黏液表皮样癌１例报　道［Ｊ］．诊断病理学杂志，２００９，１６（４）：３０１—３０２．　１１．张建忠．支气管黏液表皮样癌放化疗１例报道…．肿瘤学　杂志，２０１０，１６（１１）：９１０．　１２．张柏林，陈可欣．１２例原发性支气管黏液表皮样癌ｔＩ盏床分析　［Ｊ］．中华放射肿瘤学杂志，２００３，１２（１）：６１．　【收稿日期】２０１３－０２－２５　Ｂｒｏｎｃｈｉａ１　ｍｕｃ０ｅｐｉｄｅｒｍｏｉｄ　ｔｕｍｏｒ　ｉｎ　ａ　３－ｙｅａｒ—ｏｌｄ　ｃｈｉ　ｌｄ　（上接第２　６页）　【参考文献】　１．郑婷，王春雪．卒中后抑郁的临床研究现状［Ｊ］．中国卒中杂　志，２００８，３ｌ（９）：６７７—６８２．　２．Ｐａｏｌｕｃｃｉ　Ｓ．Ｇａｎｄｏｌｆｏ　Ｃ．Ｔｈｅ　Ｉｔａ１ｉａｌｌ　ｍｕ１ｔｉｃｅｎｔｅｒ　诊患者中的应用…．中华现代护理杂志，２０１２，１８（３０）：３６０６－　３６０７．　６．张长青，方向华，刘宏军，等．首发脑梗死患者卒中后抑郁与　卒中部位的关系【Ｊ】．中国神经精神疾病杂志．２００９，３５（３）：　１４８－１５１．　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌ　ｓｔｕｄｙ　Ｏｎ　ｐｏｓｔ—ｓｔｒｏｋｅ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ（ＤＥＳＴＲＯ）　［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌ　Ｊ，２００６，２５３（５）：５５６—５６２．　３．张勇军．脑卒中后抑郁与社会支持应对方式关系的研究［Ｊ］．　精神医学杂志，２００９，２２（４）：２７３－２７５．　４．宋晨，郭强，余颖娟，等．急性上消化道出血患者抑郁调查及　特点分析［Ｊ】．罕少疾病杂志，２００９，１９（３）：１９－２２．　５．金杨，董海芳，周莉，等．多学科护理照顾模式在老年组长门　７．刘红香．脑卒中厚抑郁症原因分析及护理干预对策［Ｊ］．中　华现代护理血杂志，２００８，５（２３）：２１３８－２１４０．　８．卢珏，薛小玲，赵雪萍，等．出院计划在脑卒中患者照顾中的　应用［Ｊ】．中华现代护理杂志，２０１２，１８（３０）：３６１０－３６１２．　９．王娟婷．磁共振弥散张量成像在缺血性脑卒中的应用价值　［Ｊ］．中国中西医结合影像学杂志，２０１２，１　０（１）：７４－７７．　１０．王宏宇，胡大一．脑卒中的长期预防策略［Ｊ］．中国医刊，２００３，　３８（１２）：５５－５７．　【收稿日期】２０１３－０４—２５