脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）中译本
编号： 住院号： 被调查者姓名： 调查开始时间： 1．这些问题是关于脑卒中对您精力的影响（3项）： 您觉得最近1周以来 完全 基本 不能肯基本 是这样 是这样 定 不是这样 1．大多数时间感到疲倦 1 2 3 4 2．白天必须时常休息 1 2 3 4 3．非常疲倦不能从事想干的1 2 3 4 工作 2．这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响（3项）： 您觉得最近2周以来 完全 基本 不能肯基本 是这样 是这样 定 不是这样 1．不与家人一起进行消遣活1 2 3 4 动 2．是家庭的负担 1 2 3 4 3．身体状况影响家庭生活 1 2 3 4 3．这些问题是关于脑卒中对您语言的影响（5项）： 您觉得最近2周以来 完全困有很大 中等困有一点 难 困难 难 困难 （不能做） 1．语言是否有困难？比如，1 2 3 4 停顿、结巴、口吃、吐字不清等 2．是否由于说话不清，打电1 2 3 4 话存在困难？ 3．他人是否难于理解你的话1 2 3 4 语？ 4．是否常常难于找到恰当的1 2 3 4 词达意？ 5．是否得重复说才能让他人1是这2基本3不肯4基本 明白你的意思？ 样 是 定 不是 4．这些问题是关于脑卒中对您的活动能力的影响：（6项） 您觉得最近2周以来 完全困有很大 中等困有一点 难 困难 难 困难 （不能做） 1．走路是否有困难？ 1 2 3 4 （如是，见问题4） 2．俯身或者取物时是否会失1 2 3 4 去平衡？ 3．上楼梯是否困难？ 1 2 3 4 ——仅供参考
完全 不是这样 5 5 5 完全 不是这样 5 5 5 完全 没有困难 5 5 5 5 5不是 完全 没有困难 5 5 5 4．走路或者乘轮椅时，是否1 2 3 不得不时常休息？ 5．站立是否有困难？ 1 2 3 6．从椅子上起来是否有困1 2 3 难？ 5．这些问题是关于脑卒中对您的情绪的影响：（5项） 您觉得最近2周以来 完全 基本 不能肯是这样 是这样 定 1．对前途失望 1 2 3 2．对他人、对周围活动没兴1 2 3 趣 3．不愿与他人交往 1 2 3 4．对自己没有信心 1 2 3 5．对食物没兴趣（厌食） 1 2 3 6．这些问题是关于脑卒中对您个性的影响：（3项） 您觉得最近1周以来 完全 基本 不能肯是这样 是这样 定 4 4 4 5 5 5 基本 不是这样 4 4 4 4 4 基本 不是这样 4 4 4 完全 不是这样 5 5 5 5 5 完全 不是这样 5 5 5 1．爱发脾气 1 2 3 2．对别人没耐心 1 2 3 3．性格变了 1 2 3 7．这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响：（5项） 您觉得最近2周以来 完全困有很大 中等困有一点 完全 难 困难 难 困难 没有困（不能难 做） 1．吃饭是否有困难 1 2 3 4 5 2．做饭、比如在切食品或者1 2 3 4 5 准备特殊食品时，是否有困难？ 3．穿衣，比如在穿袜子、穿1 2 3 4 5 鞋、解衣扣、或者拉拉锁时是否有困难 4．洗浴有困难？ 1 2 3 4 5 5．大小便有困难？ 1 2 3 4 5 8．这些问题是关于脑卒中对您的社会角色的影响：（5项） 您觉得最近2周以来 完全 基本 不能肯基本 完全 是这样 是这样 定 不是这不是这样 样 1．想出去，但常常不能出去 1 2 3 4 5 2．想消遣娱乐，但是不能时1 2 3 4 5 间长 3．想见朋友，但是常常不能1 2 3 4 5 如愿去见 ——仅供参考
4．性生活不如以前 1 2 3 5．身体状况影响了社交 1 2 3 9．这些问题是关于脑卒中对您思维的影响：（3项） 您觉得最近2周以来 完全 基本 不能肯是这样 是这样 定 4 4 基本 不是这样 4 4 4 5 5 完全 不是这样 5 5 5 1．思想很难集中 1 2 3 2．记事困难 1 2 3 3．把事情写下来才能记住 1 2 3 10.这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响：（5项） 您觉得最近2周以来 完全困有很大 中等困有一点 完全 难 困难 难 困难 没有困（不能难 做） 1．书写有困难吗？ 1 2 3 4 5 2．穿袜子有困难吗？ 1 2 3 4 5 3．解衣扣有困难吗？ 1 2 3 4 5 4．拉拉锁有困难吗？ 1 2 3 4 5 5．启瓶盖有困难吗？ 1 2 3 4 5 11.这些问题是关于脑卒中对您视力的影响：（3项） 您觉得最近2周以来 完全困有很大 中等困有一点 完全 难 困难 难 困难 没有困（不能难 做） 1．是否因看不清而难以有爱1 2 3 4 5 看的电视节目？ 2．因视力不好而难以看清东1 2 3 4 5 西吗？ 3．从旁边过的东西难以看见1 2 3 4 5 吗？ 12．这些问题是关于脑卒中对您工作或劳动的影响：（3项） 您觉得最近2周以来 完全困有很大 中等困有一点 完全 难 困难 难 困难 没有困（不能难 做） 1．干户外日常的工作或活计1 2 3 4 5 有困难吗？ 2．开始的工作或活计完成它1 2 3 4 5 有困难吗？ 3．以前的工作或活计现在干1 2 3 4 5 有困难吗？ *这个问题是关于脑卒中对您总的健康状况的影响： 您觉得现在与脑卒中前比较 差多了 差一些 差不多 您的健康状况 1 2 3 *您对上述做出的评价，自己认为准确可靠吗？ ——仅供参考
1=不准确可靠 2=不十分肯定 3=相当准确可靠 4=绝对准确可靠 非常感谢您的合作！
调查结束时间： 调查者： 调查日期：
——仅供参考