江苏省“优质护理服务示范工程”活动考评标准
江苏省卫生厅 二〇一〇年六月
考评标准说明
一、“优质护理服务”是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。本标准中“优质护理服务示范工程”，简称“优质工程”。
二、本标准是《江苏省护理工作评价标准（2010年版）》的细化、深化，是结合卫生部和我省“优质护理服务示范工程”方案要求制订的考评标准和细则。
三、本标准适用于二级以上医院，重点是三级综合医院、县级综合医院。
四、本标准总分值1000分，分为组织领导程度（30分）、人力资源管理（200分）、节约护理劳动（100分）、护理服务规范（300分）、护理质量保证（200分）、活动客观评价（170分）六部
分。实得分＝考评实际得分×系数，系数：开展试点病房数/病房总数。
五、本标准的评价方法以实地查看、现场测评、情境模拟、电话暗访为主，突出临床护理内涵与护理管理的实效。
六、本标准每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。
主要内容 一、领导重视程度 （30分） 基本要求 考核细则 访谈、查阅资料、调查问卷。 检查 方法 1 领导重视 “优质工程”列为医院“一把手”工程，院长高度重视，亲自过问，分管院长具体抓落实。（15分） 1-1成立“优质工程”领导小组，一把手院长任组长，定期主持召开会议，研究解决护理改革的重大问题。（5分） 一把手院长1-2一把手院长出面过问性、机制性矛盾，协调职能部门，理顺条块关系。到会，查会议（5分） 记录 1-3分管院长熟悉护理工作，定期听取护理部工作汇报，指导护理工作任务落实。（5分） 查实施方案，实施细则 查岗前培训，规范化培训，重点部门准入制度询问护士“优护” 2计划安排 3培训教育 医院开展“优质工程”活动有计划、2-1医院有“优质工程”实施方案，任务目标明确，措施切实可行。（1分） 有安排，稳步推进试点病房工作。（32-2护理部有具体实施“优质工程”活动计划、步骤和安排。（2分） 分） 3-1对新护士落实岗前培训，加强护理文化和护理理念的培育。护士掌握“三基”，能开展工作。（3分） 培训到位，讲求实效，护士专业知识3-2对卫生部和省厅关于“优质工程”的相关文件、规范进行全员培训，护士掌握优质服务的内容和要求。（3分） 扎实及技能娴熟。（12分） 3-3规范化培训落实到位，符合省厅相关要求，熟悉各专科疾病常规和护理要点。（3分） 2
3-4重点部门ICU、抢救室、血液净化中心等实施护士上岗前准入制度。（3分） 二、人力资源管理 200分 实地测算、查阅资料、访谈、调查问卷。 1人力资源配备 2人力资源调度 3绩效考核制度 1-1全院实际开放床护比≥1:0.6。（25分） 创造条件、采取措施增加护士，临1-2病区实际开放床护比≥1:0.4（均值）。（25分） 床一线护士人力配备到位。（100分） 1-3第一批示范病区实际开放床护比≥1:0.4。（25分） 1-4采取措施加床，病区加床比例＜5%。（25分） 科学合理配置护理人员，定岗定职，2-1各班次工作量分配适当，实行具有专科特点的弹性排班（APN班、两头班、实行弹性排班，避免忙闲不均。（50早晚班等）。（25分） 分） 2-2护理部有护理人力调配应急方案。（25分） 3-1护理部制定全院护理人员绩效考核方案，绩效考核制度完善、考核指标量化。（10分） 3-2护理人员绩效分配向临床一线倾斜，体现多劳多得、优劳优得原则。（10） 绩效分配向临床一线护理人员倾3-3提高临床一线护士夜班费标准，每个夜班费不低于50元。（10分） 向，提高护士待遇。（50分） 3-4设护理专项经费，用于护士培训、进修、奖惩、福利等。（10分） 3-5病区执行绩效考核方案，绩效分配能体现护士的工作质量和工作效率。（10分） 实地查看 实地查看 查护理部方案，病区奖金方案及奖金夜班费发放表 三、节约护理劳动 100 严格执行《关于进一步简化护士书写的实施意见》的要求，护理记录做到客观、简明、易懂、节时。（30分） 辅诊后勤围绕临床转，保障支持条件到位，全面改革扭转原需护士做的外围工作局面。（70分） 实地查看、查阅资料 1-1表格式护理文件科学、简明、易懂，根据患者病情需要记录，突出重点内容，书写时间少于半小时。（15分） 1-2简化护理管理文书（计划与总结＜年/月＞、排班记录、护理质控记录、护理查房记录、业务学习记录、绩效考核记录等）。（15分） 1表格式护理病历 查阅资料 2减少非护理工作 2-1病房基本设备齐全、适用。配备必要的护理用具，如简易监护仪、床单元查看设施，询消毒设备、输液泵、微量注射泵、洗头车或洗头盆、会阴冲洗壶等。（15分） 问，查阅记录 2-2各类物资保障到位。各类药品、被服、医疗用品、急救物品器材等及时补
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给并送到病区。消毒供应中心（室）下收下送。（15分） 2-3各类维修及时到位。保证水、电、气、用氧、仪器设备等性能完好，正常安全使用。定期下临床检修保养，接到报修能及时到位。（15分） 2-4送检到位。各种化验、检查程序满足临床需要，方便病人。有检验人员进行血标本采集。检验部门集中收取标本。急诊化验、检查应立即到床边采集标本和实施检查，各种化验、检查报告单有专人及时送至病区。（10分） 2-5膳食到位。根据病人病情需要提供饮食，满足病人合理的饮食需求。每天有供病人选择的菜单，有加热饭菜和保温措施。（15分） 四、护理服务规范 300 护士护理病人实行责任包干，提供连续、全程、无缝隙的护理服务。30 实地查看、电话暗访、现场考核、情境摸拟、调查问卷。 1护士责任制 1-1护士分工实行扁平、动态管理，每个护士都必须履行基础护理职责。（8） 1-2每个护士平均包干病床数≤8张。（7分） 1-3护理员持证上岗，不得从事注册护士工作（出入量、鼻饲等）。（10分） 1-4满足病人合理需求，耐心答询，实行首问负责制。（5分） 2-1护理服务项目、服务内容、工作标准和收费定价公示。（3分） 2-2住院病人每日提供收费明细帐单。（3分） 2-3新入院病人护士主动介绍住院环境、相关制度和注意事项。（3分） 2-4出入院流程及办理手续公示。（3分） 2-5公示服务投诉电话，设立服务反馈意见箱。（3分） 2-6病区每月发放满意度测评表。（5分） 2服务公示制 护理服务纳入院务公开，向患者及家属公示，引入患者和社会参与评价的机制。20 4
A基础护理80 3服务项目与内涵 B病情观察40 A-1床单元整洁，晨晚间护理到位。按要求协助更衣、更换被褥。（10分） A-2根据病情及患者需求，提供刷牙漱口、洗脸、刮胡须、梳头、洗头、擦身、洗手、洗脚、会阴护理、修剪指/趾甲、协助排尿、排便、更换衣裤等。（10分） A-3按分级护理要求做好基础护理（口腔护理、鼻饲、吸痰、翻身拍背，并做好会阴及尿道口护理等），避免护理并发症（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）发生。 （20分） A-4各种引流管在位通畅，局部干燥，伤口护理措施到位。（10分） A-5协助病人床上移动，保证体位舒适正确。（10分） A-6压疮、跌倒、坠床等高危者有警示标识，根据病情给病人佩带腕带。（20） B-1按照分级护理要求定时巡视病人，包括根据本专科疾病护理常规要求观察和护理；意识、精神状况；生命体征，舒适度、体位；安全措施；管道、伤口情况；用药观察；生理需要；病房环境、床单元；病人呼叫时护士能及时应答并有效处理。（10分） 检查病重病B-2及时准确监测生命体征变化，发现问题及时报告并妥善处理。（10分） 危患者2-5人 B-3熟练掌握各项报警参数的意义及处理方法。（5分） B-4护士掌握病人病情，包括病人诊断、治疗、饮食、阳性体征、护理要点及主要病情变化。（15分） C-1专科护理操作规范，护理技术操作合格率100%。（10分） C-2各项护理符合《医院临床护理工作流程（试行）》的要求，护士熟练、规范抽查内、外科掌握常见症状及专科护理的护理常规,并落实到位。（10分） C-3重点专科及监护病房的护士达到与医疗水平相适应的专科护理技术水平。各一个病区、（10分） ICU C-4掌握常用护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用。（10分） C专科护理40
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D护患沟通20（略） E安全管理50 D-1护理人员言行规范，服务态度良好。执行保护性医疗制度。 D-2做好出入院宣教，及时释疑解惑，切实履行告知义务。 D-3执行各项操作均需履行告知义务，与病人保持有效的沟通。 D-4建立良好的护患关系，针对患者具体情况进行个体化的心理疏导、情感交流。 E-1高危药品合理存放，并有醒目标识；注射药、内服药、外用药分开放置，标识醒目；根据专科必备药品存量、存放位置合理，定时交接。毒麻、精神药品管理到位。（15分） E-2有相应的安全标识（防跌倒、药物过敏、各种管道、护理级别、饮食、防压疮）并及时告知病人。（15分） E-3急诊病人住院需专人护送进入病房；危重病人及行动不便病人外出检查有专人护送。（10分） E-4制订意外及紧急事件的处理预案。护理不良事件及时上报，有原因分析、反馈及改进措施。（10分） 询问病人、观察护士行为 4护理人性化服务 提供以人为本的住院护理服务。20（略） 4-1接待流程规范，介绍熟悉病区环境、设施、床位医生和护士。（4分） 4-2特殊检查预约、健康宣教到位。（4分） 4-3有饮食摄入/禁忌指导。提供良好的就餐环境,订餐及时。协助病人摆好餐 具及体位，必要时协助进食。（4分） 4-4指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力。（4分） 4-5尊重病人作息习惯，常规护理工作根据病情需要合理安排。（4分） 五、护理质量保证 200 查阅资料、实地查看、现场抽考、调查问卷。 1-1护理部：实施岗位管理、绩效考核、安全管理、护理标准、质量评价、人员培训等。（20分） 1护理规章制度 建立健全制度、标准和规范，促进临床护理工作规范化。80 1-2病区：工作制度、岗位职责、护理流程、疾病护理常规、服务规范等健全。现场查看 （20分） 1-3制度规范简明、科学、切合实际，具有可操作性。（10分） 6
1-4核心制度（分级护理制度、查对制度、值班与交制度）落实到位。（30分） 2-1护理部定期组织和检查全院各部门护理质量，有计划、有针对性地组织各专科危重、疑难、甲类手术、死亡病人进行护理查房、会诊和讨论，定期召开2护理质量考核 实施现场式质量管理，持续改进措施务实，有效果。120 护理质量控制与持续改进情况分析会议。（40分） 2-2护士长每天早晚巡视病房，掌握病人病情及需求，指导各级护理人员运用护理程序对病人实施整体护理，并检查护理措施落实情况。（40分） 2-3护士长及时查看新入院、疑难危重和手术病人，督查医嘱执行情况，督查核心制度、护理常规、技术规程的执行情况。（40分） 六、活动客观评价 170 实地查看、电话暗访、调查问卷。 1-1患者认识自己的责任护士。（10分） 1-2患者知晓自己的护理级别及相应的护理项目和内容。（10分） 1-3患者知晓治疗、手术、用药、检查、饮食、康复等注意事项。（20分） 1-4患者了解复诊时间及办理出院手续流程。（10分） 2-1患者对病区环境、设施、管理满意。（15分） 1患者知情 患者知道住院护理服务内容。50 2患者满意 患者对护士服务满意。50 2-2患者对护士的技术水平满意。（15分） 2-3患者对护士的服务态度、服务及时性、服务质量满意。（20分） 3-1执行医嘱及时、到位。（10分） 3-2病房管理有序。（10分） 3-3病情观察到位，及时报告。（10分） 4-1护士行为规范，病房环境温馨，设施人性化。（10分） 4-2病人自请一对一陪护工基本取消，家属陪护人数减少。（10分） 4-3基础护理落实率100%。（10分） 4-4病人满意度提高，护士受表扬率提高。（10分） 3医师满意 医师对护士工作配合满意。30 4护理服务质量改善 护士主动关心病人，提供全方位、规范化的优质护理服务。40
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