血管性痴呆患者认知训练干预的效果评价研究

２０１０年１０月第４８卷第２９期　・临床研究・　血管性痴呆患者认知训练干预的效果评价研究　尹立全黄艳尹科郑兰娥蔡菲　（吉林省康复医疗中心，吉林长春１３００１２）　［｝商要】目的观察通过以认知训练为主的综合康复疗法干预血管性痴呆康复的临床疗效。　方法将我院神经科和康复科就　诊的３２例血管性痴呆（ｖＤ）患者随机分为干预组和对照组各１６例。对照组根据患者需要给予临床药物（吡拉西坦为主）、运　动疗法、作业疗法、言语疗法等常规疗法治疗，每次３０ｍｉｎ，每日１次，每周５次，连续８周；干预组在对照组的基础上增加认　知训练干预，每次３０ｍｉｎ，每日１次，每周５次，连续８周。结果治疗后ＭＭＳＥ评分和Ｂａｒｔｈｅｌ指数评分，干预组得分明显提　高，具有统计学意义（Ｐ＞０．０５），对照组得分提高不明显，无统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论常规康复疗法结合认知训练对ＶＤ　患者有治疗效果。　［关键词］认知训练；血管性痴呆　［中图分类号］Ｒ７４９．１　３　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７３—９７０１（２０１０）２９—１５—０２　血管性痴呆（ｖａｓｃｕｌａｒ　ｄｅｍｅｎｔｉａ，ＶＤ）是指各种脑血管疾病引　生产的吡拉西坦为主，每次１．２ｇ，每日３次，连续服用８周；其他　起的弥漫性脑功能障碍而产生的获得性智能损害综合征。以认　康复疗法每次３０ｍｉｎ，每天１次，每周５ｄ，连续８周。　知、记忆、言语、情感、性格、精神等方面的减退或消失为主要表　干预组在上述治疗的基础上介入认知训练：采用一对一专　现，严重影响患者的工作、学习、日常生活和社会活动。由于ＶＤ　项治疗，基于患者现存能力，同时激发其潜在能力。根据主题相　治疗缺乏特异的治疗手段，如何延缓ＶＤ病情发展、改善认知功　关内容包括记忆力、注意力、计算力、定向力、抽象思维、推理解　能及运动功能、提高患者生活质量已经成为ＶＤ研究的重要内　决问题能力等，如视觉跟踪、猜测游戏、棋牌训练、短文复述、背　容。本研究采用病例对照研究，以常规康复疗法结合认知训练，　数、倒背数字、图片记忆、词语配对、彩色积木排列、行程安排、做　通过８周干预，评价ＶＤ患者的认知功能和日常生活活动能力　预算、练习书法、编织、绘画、图形识别、看图命名、拼图、手工制　（ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ　ｏｆ　ｄａｉｌｙ　ｌｉｖｉｎｇ，ＡＤＬ），现报道如下。　作、飞镖、保健操等。每个项目具有详细的操作说明、注意事项及　适合程度。根据ＶＤ患者认知功能不同制定具体目标，选择各自　１资料与方法　的项目。全面改善认知状况，并鼓励和培养患者的业余爱好。每　１．１一般资料　次３０ｍｉｎ，每天１次，每周５ｄ，连续８周。　２００８年３月～２００９年ｌ２月，选择我院神经内科和康复医　１．４评定方法　学科住院并符合以下纳入标准和排除标准的临床已确诊ＶＤ患　两组患者均于治疗前１ｄ、训练后１个月、２个月分别用简明　者３２例。患者、家属同意参与本研究，并签署知情同意书。按照　精神状态检查量表（ｍｉｎｉ—ｍｅｎｔａｌ　ｓｌａｔｅ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ＭＭＳＥ）评定患　患者年龄、性别、病程、受教育程度等进行配对，随机分为干预组　者的时间定向、空间定向、语言复述、理解能力、命名、理解指令、　和对照组，每组各１６例。两组问一般资料比较，差异无统计学意　表达能力、瞬时记忆、短时记忆、心算能力和结构模仿能力等认　义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。见表１。　知功能；用Ｂａｒｔｈｅｌ指数（ｂａｒｔｈｅｌ　ｉｎｄｅｘ，ＢＩ）　评价患者的日常生活　１．２纳入与排除标准　活动能力。　纳入标准：（１）符合美国国立神经系统疾病与卒中研究所和　１．５统计学处理　瑞士神经科学研究国际协会工作小组提出的ＶＤ诊断标准　；（２）　数据处理采用ＳＰＳＳ１５．０版统计软件；计量资料用（＿Ｘ±ｓ）表　经ＣＴ或ＭＲＩ证实；（３）病程２年内。排除标准：（１）意识障碍；（２）　示，两配对样本均数比较用配对ｔ检验，Ｐ＜０．０５表示差异有统计　其他神经系统疾病所致的痴呆（如阿尔茨海默病等）；（３）严重的　学意义。　失语症；（４）精神疾病（抑郁症等）。　１．３治疗方法　２结果　两组均根据患者的实际情况给予相应的临床药物治疗、运　干预组治疗前后，ＭＭＳＥ评分及ＢＩ评分比较，差异有统计学　动疗法、作业疗法、言语治疗等。药物治疗以口服东北制药总厂　意义（Ｐ＜０．０５），干预组治疗后与对照组治疗后比较差异有统计　表１　一般资料对比　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生１５　・临床研究・　表２训练前后两组患者的评分比较情况（　±ｓ，分）　２０１０年ｌＯ月第４８卷第２９期　注：与组内治疗前比较，　Ｐ＜Ｏ．０５，ｂｐ＞０．０５；与对照组治疗后比较，中＜０．０５　学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）；对照组治疗后与治疗前比较差异无统计学意　义（Ｐ＞０．０５）。见表２。　３讨论　ＶＤ是指在缺血性、出血性及急、慢性缺血缺氧性脑血管疾　病引起的脑组织损害基础上，产生的以高级神经认知功能障碍　为主的一组临床综合征。临床常表现脑功能缺损阶梯式进展和　痴呆。神经体征包括：假性球麻痹伴构音障碍、吞咽障碍以及中　枢性面瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、共济失调、步行能力障碍等。因　ＶＤ的产生与脑卒中的发生、发展有密切关系，故一般认为ＶＤ应　与脑卒中有共同的危险因素。这些危险因素包括高血压、动脉硬　化、糖尿病、高血脂、高凝状态等。本研究中，所有的患者均采用　临床药物控制高血压、高血糖等。采用吡拉西坦改善脑循环，促　进大脑恢复。吡拉西坦属于ｏｔ一氨咯酸的环化衍生物，可选择性　地作用于中枢神经系统，激活细胞内的腺苷酸激酶，刺激大脑对　能量的利用，提高ＡＴＰ／ＡＤＰ的比例，促进多聚核糖体的合成；提　高脑细胞对氨基酸和磷脂的吸收、蛋白质合成及葡萄糖的利用　和能量的储存，影响胆碱能神经元兴奋传递，促进乙酰胆碱合　成；还可以增加多巴胺的释放，增强记忆力。较多研究发现，吡拉　西坦可通过改善缺血组织ｒＣＢＦ来保护缺血大脑【引。此外，有研究　证实，吡拉西坦能够明显抑制缺血后ＴＸＡ水平的升高，改善脑血　流，从而改善慢性缺血大鼠的认知功能，并对神经元损伤起到较　好的保护作用Ｈ。　ＶＤ患者常伴有偏瘫、言语障碍、吞咽障碍、日常生活活动能　力不能自理，参与社会能力低下等。所以应积极尽早地进行各种　常规康复训练。通过运动疗法预防关节挛缩、肌肉萎缩等继发性　损伤，提高患者的运动功能。作业疗法提高患者的翻身、转移能　力、穿鞋、穿衣、洗脸等日常生活活动能力。言语疗法改善患者的　吞咽功能、言语功能。常规的康复训练是一个运动再学习的过　程，需要反复学习和不断重复，其成功与否与患者的耐力、对该　活动的兴趣、主观能动性的大小、有无感知和认知缺陷、学习方　式及学习能力等有关。常规的康复训练强调患者主观参与。而　ＶＤ患者的认知功能较差，不能将注意力长时间保持在所进行的　康复训练上，每一次接受的信息量不能太多而影响学习效率，其　运动功能的恢复及自理生活水平的提高受到直接的影响。所以　应早期积极给予ＶＤ患者具有针对性的认知功能训练。　认知训练基于中枢神经系统的结构、功能重组和可塑性原　理。有研究表明适当的促进技术可影响神经细胞，使其树突增　加，形成新的神经通路目，从而使感受器接受传人性冲动，促使大　脑功能的可持续性发展，使丧失的认知功能重新恢复。国内外在　这方面已有一定研究，取得了有意义的成果。徐永能等　的研究　发现通过系统的认知训练可以增加大脑皮层的厚度和营养，从　１６中国现代医生ＣＨＩＮＡ　ＭｏＤＥＲＮ　ＤＯＣＴ０Ｒ　而加强活动能力并改善神经系统兴奋性和反应性。方芳、吴文源　等口，８１的研究结果都证明老年人仍有一定的学习能力，老年人的　认知功能仍有一定的可塑性，早期进行认知干预，能改善老年人　的认知功能，延缓认知功能的老化。本研究中通过数字广度和回　忆训练可提高短时记忆的保持时间；通过计算力、定向力及学习　新知识能力的训练，通过穿衣、刷牙、上卫生间等操作程序训练，　患者能够基本维持正常的Ｅｔ常生活，通过记忆训练，对自己的个　人信息基本可以回忆，能够对时间及空间进行基本正确的定向，　对事物进行分类等，全面改善认知状况，并鼓励患者坚持和培养　自己的业余爱好。　本研究结果显示，干预组在接受临床药物治疗和常规康复　训练的同时，给予认知训练，其ＭＭＳＥ评分和Ｂａｒｔｈｅｌ指数均有　所提高，且差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。而对ＶＤ患者仅进行临　床药物治疗、运动疗法、作业疗法、言语疗法等常规疗法，不能够　有效地改善ＶＤ患者的认知功能和ＡＤＬ（Ｐ＞０．０５），而干预组在　治疗ＶＤ时，在进行常规疗法的同时，积极有效地进行认知训练　的干预，经过８周的治疗后，患者的ＭＭＳＥ评分和ＢＩ评分均有　所提高，且差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５），提示对于ＶＤ患者应　早期、积极地进行以认知训练为主的综合康复治疗。凶本研究缺　乏大规模双盲对照研究，其长期疗效也尚末证实，还需要进行进　一步研究。　【参考文献】　［１］Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ａｎｄ　Ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　Ｍａｎｕａｌ　ｏｆ　Ｍｅｎｔａｌ　Ｄｉｓｏｄｅｒｓ（ＤＳＭ—ＩＶ）［Ｍ］　Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ　ＤＣ：Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｐｓｙｃｈｉ一　ａｔｉｔｃ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，１９９４：３６－３７．　［２］王玉龙．康复功能评定学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００８：２９５—３７０．　［３］Ｋｅｓｓｌｅｒ　Ｊ，ｔｈｉｅｉ　Ａ，Ｋａｒｂｅ　Ｈ．ｅｔ　ａ１．Ｐｉｒａｃｅｔａｍ　Ｉｍｐ　ｌＯＶｅＳ　ａｃｔｉｖａｔｅｄ　ｂｌｏｏｄ　ｌｆｏｗ　ａｎｄ　ｆａｃｉｌｉｔａｔｅｓ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｏｓｔｓｔｒｏｋｅ　ａｐｈａｓｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓｉ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ　（Ｓ００３９－２４９９），２０００，３２：２１１２—２１１６．　［４］廖赞，李玲，刘学源．吡拉西坦对大鼠慢性脑缺血所致认知功能障碍　和神经元损伤的保护作用叨．药学服务与研究，２００７，７（１）：３２—３６．　尚翠侠，李强，刘姗姗，等．急性脑卒中患者早期康复的临床研究　中华物理医学与康复杂志，２００３，２５（１０）：６１９—６２０．　［６］徐永能，卢少萍，张月华，等．护理干预对老年性痴呆患者认知功能　障碍的影响ｆＪ】．护理杂志，２００６，２３（３）：１０—１２．　［７］方芳，吴文源，李春波，等．成功老龄者听觉词汇学习特征初步研究［Ｊ］．　中国心理卫生杂志，２００５，１９（６）：３８０—３８２．　【８吴文源，８ｊ张明园，李春波，等．成功老龄化机制的系列研究：基线部铆Ｊ１　．中华精神科杂志，２００６，３９（９）：２４—２８．　（收稿日期：２０１０—０７—０７）