大型公立医院发展方向与建设规模关系的

大型公立医院发展方向与建设规模关系的

研究

天津市医学科学技术信息研究所 杨文秀

2007年3月15日

大型公立医院发展方向与建设规模关系的研究

（课题组名单）

课题负责人：

杨文秀 1956.02 教 授 天津市医学科技信息研究所 课题设计组织实施 课题组成员：

侯庆春 1950.03 研究员 天津市医学科技信息研究所 课题调研综合分析 刘 群 1957.06 馆 员 天津市人民医院 课题调研数据整理 董 雪 1957.01 教 授 天津医学高等专科学校 课题调研统计分析 屠 彦 1974.09 中级会计师 天津市卫生局财务处 课题调研数据整理 陈 力 1956.05 处 长 天津市卫生局财务处 课题调研数据整理 温今中 1956.05 处 长 天津市卫生局法规办公室 课题调研综合分析 王建琪 1956.05 处 长 天津市卫生局人事处 课题调研综合分析 王 琳 1978.05 助理研究员 天津市医学科技信息研究所 课题调研数据整理 程津新 1953.08 院长主任医师 天津市第一中心医院 课题调研分析论证 杜 智 1955.04 院长主任医师 天津市第三中心医院 课题调研分析论证 艾克林 1947.10 院 天津市儿童医院 课题调研分析论证

摘 要

公立医院是卫生事业单位中最重要的资源，由于卫生改革的市场化取向，使公立医疗机构在外部特征上成为具有经营意识的利益主体，在内部运行机制上也出现片面追求经济利益的倾向。许多大型公立医院为了提高医疗服务市场占有率，采取资源投入型的发展模式，走上外延扩张之路，并产生医疗服务效率不高、服务质量下降、医患关系紧张、卫生资源浪费严重、医疗费用上涨过快等负面效应。为了防范公立医院盲目扩张及扩张后带来的风险，明确公立医院的发展规模效应与社会目标的内在联系，提高国有卫生资源利用率，加强卫生事业宏观和监管能力，科学合理地确立医院的发展规模和发展速度，我们以天津地区19所大型公立医院为研究对象，从宏观和微观两个层面对公立医院建设规模与公益事业性质的相关性进行分析研究，为领导实施宏观管理提供管科学依据。

选择天津市19所大型公立医院为研究模板，针对医院的建设规模、公益性质和发展方向进行分析研究。我们对19所样本医院的资源配置、临床绩效、医疗质量、经济运营和发展潜力6个目标层进行问卷调查，并建立天津市大型公立医院规模调查数据库，采用EXCEL2003和SPSS 11.0软件对调查的各项数据进行处理，用“灰色关联分析法”对多元因素进行相关性分析。

通过对天津市19所公立医院2001~2005医院的医疗资源配置、临床质量、工作效率、经济运营等要素进行分析，引用大量数据从宏观和微观两个层面对公立医院建设规模与公益事业性质的相关性进行综合分析研究，结果显示：医疗资源的扩张并没有带来医院服务质量的提高；医院规模的扩大并不意味着医院绩效的提高；公立医院规模建设必须适度，规避扩张带来的各种风险；公立医院的目标应由经济收入最大化转向国民福利最大化；合理控制医院发展规模需强化部门管理职能。并对大型公立医院的规模建设问题提出相关建议。

一、研究的背景及目的

公立医院是卫生事业单位中最重要的资源，我国有90％的医疗资源集中在公立医疗机构。随着卫生改革的深入，医院总体布局的集约化，由于社会服务量增加，医疗技术功能的扩展，所设专科越来越细、越来越全，医院规模逐步趋于大型化，这是社会经济发展带来的必然结果。但由于卫生改革的市场化取向，不仅

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使公立医疗机构在外部特征上成为具有经营意识的利益主体，在内部运行机制上也出现片面追求经济利益的倾向。许多大型公立医院为了提高医疗服务市场占有率，走上外延扩张之路。加之我国医疗市场缺乏医院发展的机制，部分公立医院在卫生投入与补偿严重不足的情况下依然盲目追求低水平扩张，通过银行贷款和集资等负债方式引进高档检查仪器和高科技项目，医院的楼房越造越大，病床数和人员不断增大。走一条资源投入型的发展模式，资本运营从低成本移向高科技、高成本。这种风险使医院过度依赖于其在市场上的垄断地位，从医疗高收费中获取医院发展所需大量资金，表现出公质性淡化和强烈的逐利冲动，创收已演变为医疗机构及医务人员的主动行为，产生了一些造成医疗服务效率不高、服务质量下降、医患关系紧张、卫生资源浪费严重、医疗费用上涨过快等负面效应，集中表现为群众看病贵、看病难。

如何合理控制医院发展规模，引导公立医院走内涵发展道路，坚持公益性的办院方向，处理好内涵建设与外延发展的关系是推进当前卫生事业改革和医院管理工作的重点。为了防范公立医院盲目扩张及扩张后带来的风险，明确公立医院的发展规模效应与社会目标的内在联系，提高国有卫生资源利用率，加强卫生事业宏观和监管能力，科学合理地确立医院的发展规模和发展速度，我们以天津地区大型公立医院为研究对象，从宏观和微观两个层面对公立医院建设规模与公益事业性质的相关性进行综合分析研究，探讨在大力推进城市社区医疗建设的同时，城市大型公立医院外延发展的适度范围、理性发展速度和在构建城市新型医疗服务体系中公立医院的结构、功能建设和整体发展目标，医院的扩张规模适度性、科学性、可行性以及扩张后的经济和社会效益、产生的公平效应和卫生绩效。为领导宏观决策提供管科学依据。

二、资料来源、研究方法及主要内容 1.资料来源

⑴2001年~2005年各年的天津市卫生统计资料； ⑵2001年~2005年各年的天津市卫生局财务统计报表

⑶天津市医院规模调查数据库，共22家医院，2001年~2005年的统计资料。 2.研究方法

本项研究以天津市部分市级大型公立医院为研究模板，针对医院的建设规模、

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公益性质和发展方向进行分析研究。

检索相关文献和技术资料，了解国内外医院发展和规模建设动态，在此基础上设计问卷调查表及咨询的重点内容，经专家论证和预调查后对调查表进行修改，选择22所医院十五期间的经济运行、设备购置、床位规模、人才队伍、临床绩效，医疗质量6个目标层进行问卷调查，其中九所综合性医院（三所医学研究中心、四所区域卫生医疗中心和二所区县医院）和十所三级甲等专科医院，因数据完整纳入统计分析范畴。

对19所隶属于卫生局、医科大学和中医药大学的综合性与专科医院的数据进行录入、整理、校对和复核，确保数据的真实性和完整性，在EXCEL 软件上建立天津市大型公立医院规模调查数据库，为保证调研结果的可靠性，有三所医院因部分数据不足或出入较大从研究中除外。

采用EXCEL2003和SPSS 11.0软件对调查的各项数据进行处理，除人才结构等情况以2005年底为基线数据外，其余所有调研项目的时间跨度均为2001年1月1日至2005年12月31日。采用“灰色关联分析法”对多元因素进行相关性分析，探讨投入量与产出量之间的内在的联系。

3.研究内容

对天津市19所大型公立医院在十五期间的发展规模现状规模建设的状况、经济运行、软环境建设情况，医院扩张后的绩效，进行综合分析，明确规模与绩效内在关系，找出存在的主要问题及其原因。

通过要素分析和现行研究，对公立医院发展趋势进行预测，明确公立医院的发展目标，提出城市大型公立医院适宜的发展规模；

针对城市大型公立医院发展规模控制与宏观管理中机制性与性问题提出相应的对策和措施。

三、现状分析

大型公立医院是我国医疗服务提供的主体，这些医院占有大部分的医疗物化资源并吸纳了一个城市或地区优秀的人力资源和技术资源，其发展直接影响整体医疗活动的提供。纳入本项研究19所医院是天津市区域医疗服务体系的骨干和支柱，不仅肩负着孵化、消化、吸收、传播和辐射医学新技术与管理新理念的重任，也在满足城市社会卫生需求、维护公众健康发挥重要的支撑作用。从总体上看．这些医院拥有一般经济学意义上的规模效益优势，吸纳了本地区优秀的人才资源和

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技术资源，服务质量和技术水平在本地区享有较高的声誉，作为本市医院规模发展样本医院具有的代表性和标志性。 1.规模发展概况及资源配置分析

“十五”末期，19所样本医院拥有职工总数21059人，卫生技术人员18229人，其中副高级职称以上的技术人员3108人，工程院院士4名，医学博士357人，医学硕士1190人，执业医师54人，执业护士70人。医院建筑总面积1311665平方米，固定资产361777万元，开放床位11561张。同时拥有4个国家级实验室，4个国家级重点学科、7个国家中医药管理局批准的中医、中西医结合研究基地。8个国家“211工程”重点建设学科。十九所医院是天津医疗卫生领域内的优势群体，在引领技术发展、培养优秀人才、提高服务效率和实施科学管理等具有辐射和示范作用。

2.医疗资源资源配置情况

“十五”期间，19所样本医院在区域卫生规划框架内，不断加大投入，卫生资源总体上呈逐年增加之势，开放床位数量基本保持不增不减的状态，而固定资产总值和设备资产总值逐年增加，2005年比2001年分别增长了90.49%和104.87%（见表1），平均增长率为13.76%和15.42%。房屋建筑面积增幅扩张尤为明显，2005年建筑总面积1449316平方米比2001年增长了120%，平均增长率为16.22%。这是造成医院平均每床占用房屋建筑面积远远超出规定标准的主要原因，此外人均固定资产值、床均固定资产值、床均占用医院设备总额增长之势（见图1）。说明各医院在规模发展中仍然是偏重数量、速度的粗放型增长模式，忽视了质量和效益，这种卫生资源配置的失控和失衡，也造成医疗资源的闲置浪费。

与医疗资源的增长速度相比，2001~2005年期间，人才资源呈平缓增长之势，医院职工与技术人员平均增长率分别为1.76%和2.79%，远低于固定资产总值、设备总值和总建筑面积的平均增长率，说明各医院在规模发展中存在重硬件发展，轻软件建设的倾向。人才资源的增长速度相对滞后将对医院的医疗质量、资源利用、技术创新和可持续发展产生重要的影响。

19所样本医院普遍存在护士短缺，医生多问题。医/护比介于1:1.21~1:1.25左右, 低于1:2的国际标准,但这一比值目前的1：0.6的水平，处于国内前列,技术人员/床为1.45~1.52之间高于国家1.03 的标准。应当说在医院规模建设中内部性的技术结构调整仍然是今后一项重要的任务（见表2）

表1. 2001~2005年天津市19所公立医院医疗资源配置情况 项目 2001 2002 2003 2004 2005

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固定资产总值 设备总值 开放床位数 建筑面积

人均固定资产值 床均固定资产值

平均每床占房屋建筑面积 平均每床占用医院设备总额

1918 80077 10580 6836 12.05 18.07 65.06 7.62 218682245 315545 6

94658 126804 1394 10492 10390 10773 71585928806 1050797 6 14.23 16.84 19.24 28.84 25.43 29.29 68.23 .39 97.53 9.02 12.2 12.9

361777 1057

11561 1449316 21.28 31.29 125.36 14.19 2005 21059 14800 87.06 15.41 38.03 1.21 1.47

表2. 2001~2005年天津市19所公立医院人力资源情况 项目 2001 2002 2003 2004

职工总数 19306 19377 19742 20401 技术人员总数 126 13071 13488 14342 卫生技术人员占总人员比% 84.5 85.05 85.95 87.46 副高以上技术人员占总人员

12.34 12.96 13.66 14.29

比%

护理人员占总人员比% 36.94 37.16 37.3 37.55 医护比

技术人员/床

3. 工作质量

1.24 1.45

1.25 1.46

1.23 1.51

1.25 1.52

医疗质量是现代医院发展的主题，医疗质量是医院在医疗服务市场生存的决定性因素，提高医疗质量对提升医疗服务水平和竞争能力具有助推作用，良好的医疗质量对外产生吸引力，对内产生凝聚力，不仅为医院带来良好的社会效益和经济效益，同时也是防范医疗纠纷的根本措施。有关医院工作质量指标有多种，我们选择了出院患者治愈率、好转率和出院患者入出院诊断符合率为基础指标进行评价。

由表3可以看出，医院服务质量指标没有明显变化，19所医院的出入院诊断符合率介于93%~97%之间，呈逐年上升之势，达到了卫生部医院管理指南中提出的三级综合医院出入院诊断符合率≥95%的要求。出院患者治愈率呈下降之势、好转率有所上升，但升降幅度均不大。由于两项指标受疾病类型的影响，应结合疾病的CD率进行矫正，以便对医疗质量做出客观的分析评价。从整体上看，各医院重视医疗质量管理，医疗服务质量和服务水平不断提高。（见表3）

表3. 2001~2005年天津市19所公立医院医疗质量情况

出院者治愈出入院诊断符合

出院者好转率

率 率

6

人数

2001 2002 2003 2004 2005

84612 86546 75670 94373 97351

治愈率 42.46 41.71 37.11 37.91 37.6

人数 93188 101663 1074740 1279 1366

好转率 46.77 48.99 52.71 51.81 52.87

人数 186586 194280 196620 241940 2529

符合率 93. 93.67 96.43 97.18 97.67

4.工作效率

加强公立医院内涵制度建设，提高医院的工作效率和医疗资源利用率，充分发挥卫生资源的社会和经济效益是推进卫生改革的一项重要任务，本项研究选择每职工年均门诊人次、每职工年均急诊人次、每职工年均住院人次、出院患者平均住院日、病床使用率和病床周转次数等指标分析人力资源的效率。从指标分析中我们发现公立医院的医疗资源利用还不够充分，2001~2005年期间，门诊人次、出院人数和手术人次平均增长幅度不大，与资源投入没有倍增效应。平均增长率分别为3.6 %、5.38%和6.13 %，低于资源投入的平均增长速度。特别是2001~2003年期间门诊人次、出院人数和手术人次几乎是小幅增长或不变，2004~2005年增幅有较大提高，这与开展医院管理年活动和城镇医疗保险覆盖率增加有关（见表4）。

表4. 2001~2005年天津市19所公立医院业务量情况

2001 2002 2003 2004 2005 门诊人次 747685 756107 717178 831668 2337 出院人数 199261 207517 203908 2460 2536 手术人次 77533 78818 81692 100855 104406 2005年每职工年均门诊人次比2001年上升了19.34％,平均增长率为1.8%；每职工年均急诊人次上升了17.95％,平均增长率为3.6%；每职工年均住院人次上升了20％,平均增长率为3.71%；病床周转次数上升了18.14％,平均增长率为3.39%；出院患者平均住院日缩短或持平（见表5）。按可比价计算，2005年的次均门诊费用的平均增长率为3.16%，每住院床日费用和出院者平均住院费的平均增长率分别为10.36％、10.31％。上述两项指标统计结果显示，样本医院的医疗资源利用水平不高,但经济效率指标增幅较大，特别出院者平均住院费用和每床日费用平均增幅均超过10%。说明医院的经济收益受社会环境影响，既与大病医疗保险覆盖面不断扩大，支付水平不断提高有关,也与医院市场化取向，扩张后过度医

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疗和高收费有关。病床使用率表示临床医疗资源利用情况，一般为93%左右。我们的结果显示，样本医院病床使用率整体不高，支持了医疗资源未得到充分利用的结果。

表5. 2001~2005年天津市19所公立医院工作效率情况

2001 2002 2003 2004 每职工年均门诊人次 387 390 363 408 每职工年均急诊人次 39 40 40 39 每职工年均住院人次 10 11 10 12 出院患者平均住院日 15.6 15.7 17.2 16.2 病床使用率 80.4 83.31 88.08 97.31 病床周转次数 18.96 19.78 19.63 23.11 5.经济运营

公立医院是经济运行的实体，降低医院成本、提高效率和防止医疗资源浪费是卫生改革所要解决的重要问题 。2001~2005年期间19所样本医院运营效率和效益情况显示，医疗收入平稳增长，收入的增加主要依靠业务工作量的提高，医院药品占业务收入的比例以及药品收入的增长幅度逐年降低，病人费用增长幅度放慢，平均住院日缩短，符合改革方向。样本医院经济运行基本平稳, 总收入大于总支出，总收入的平均增长率(13.84%)略高于总支出平均增长率(13.58%)；但仍存在高成本、低效益问题，调查中发现，2005年有4所医院出现负结余。值得注意的是，资产总额与资产负债总额呈较快同步增长趋势，二者的平均增长率分别为17.91%和25.54%，2005年负债总额21.39亿元，负债率为30.48%。其中有4所大型综合医院的资产负债率达到40% ~47.38%。有2所医院负债总额大于固定资产总额，有1所医院负债总额大于当年总收入。资产负债率升高的主要原因是房屋扩建和设备购置，这种情况说明医院债务压力上升，资产结构稳定性差，风险增加，医院总资产和经营规模扩大。另一个表现比较突出的问题是净资产增长率呈递增之势，2001年为13.29%到2005年增长率高达22.47%，说明医院资本规模扩张速度增幅较大。（见表6、8）

表6. 2001~2005年天津市19所公立医院经济运营情况

2001 2002 2003 2004 2005 263675.09 2728.02 332476.1 420659.37 504046. 230501.76 268414.71 315996.71 393500.92 435696.25

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2005 424 46 12 15.6 .26 22.4

总收入 总支出

人员支出 95066.73 114115.98 1312.26 资产总额 307990.53 377305.3 484983.02 净资产总额 239392.06 285606.72 329618.25 资产负债总

68597.47 91699.99 142984.77

额

161946.16 178848.53 582066.41 701932.98 395732.26 484658.29 186335.85 213915.71

近年来，医疗费用增长过快己成为国内普遍关注的问题。医疗费用过高造成患者医疗负担加重，医院的社会效益就会降低。反之医疗费用过低，会影响到医院的生存与发展，导致医院的医疗服务能力下降。调查结果显示，19所医院的门诊收入与住院收入增幅较快2005年门诊总收入比2001年增长了66.29%，平均增长率为10.71%。住院总收入增长了112.26%，平均增长率为16.25%。而药品收入5年来基本持平，抵消了门诊与住院收入的增幅，使总收入平均增幅不明显。

我们在研究中，将医院的产出分为医院社会收益和医院经济收益指标。 ⑴医院社会收益指标：主要包括门诊患者人均医疗费用、住院患者人均医疗费用、住院床日平均费用、药品收入占总收入的比例四项指标。表7的分析数据显示，2001~2005年的门诊和住院的医疗费用总体呈增长趋势，住院患者人均医疗费用增长趋势最大，2005年比2001年增长了63.35%，平均增长率为10.31%。其次是住院床日平均费用，平均增长率为10.36%，门诊患者人均医疗费用增长趋势较为平缓，平均增长率为3.16%。上述结果提示，公立医院应重点做好住院病人的费用控制工作，真正做到合理检查、合理诊断、合理治疗。药品收入占总收入的比例是降低医疗成本，减轻病人医药负担的一个重要监测指标，本组数据显示药占比呈平稳走势，波动于40%左右，说明药费虽然是医疗费用增长的主要因素，但这个主要因素的作用在逐渐消退。技术含量高的检查和治疗费用所占总费的比例不断增加。（见表7）

表7. 2001~2005年天津市19所公立医院社会收益情况

2001 2002 2003 2004 2005 门诊患者人均医疗费用 148.91 141.66 160.92 194.53 174 住院患者人均医疗费用 6548.01 8052.2 9337.77 9921.06 10695.82 每住院床日收入 419.19 514.2 544.4 611.74 686.25 药品收入占总收入比例 40.98 43.75 42.69 44.84 41.15 ⑵医院经济收益指标：主要包括每技术人员业务收入、每床年均业务收入、每百元固定资产收入三项指标。表8结果显示, 每技术人员业务收入、每床年均

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业务收入增长趋势十分明显，2001~2005年期间平均增长率分别为12.12%和11.48%；每百元固定资产收入属于成本考核指标，平均增长率仅为0.07%，说明医疗收入与医疗成本基本持平，这种现象的产生可能与现行医疗服务价格有关，从一个侧面也说明医院的生存发展过多的依赖于药品收入。（见表8）

表8 . 2001~2005年天津市19所公立医院经济指标收益情况

2001 2002 2003 2004 2005 每技术人员业务收入 248.78 304.81 338.53 420.62 440.81 每床年均业务收入 440.3 539.69 614.4 769.6 757.66 每百元固定资产收入 138.84 132.49 125.82 133.31 139.33 资产负债率 22.27 24.3 29.48 32.01 30.48 净资产增长率 13.29 19.31 15.41 20.06 22.47

35302520151050200120022003资产负债率2004净资产增长率2005图1：资产负债率和净资产增长率曲线图

5.发展潜力

19所样本医院科技人员和床位总量增幅不大，但固定资产总值、设备总值、资产总额等方面的快速增长为医院发展提供了基础性条件，使各医院发展潜力得到明显的增强。这与近年来各医院加大科技投入，加强学科、技术、人才队伍建设密切相关，对于提高医院的核心竞争力，为群众提供良好的医疗服务产生重要影响。从人才技术结构和知识结构取得较大发展，副高以上技术人员、医学博士硕士无论绝对数还是占卫生技术人员的百分比均呈大幅增长，平均增长率分别为20.39%和13.98%，科技能力和学术水平有一定提高，科研成果和在公开刊物发表论文总数与医院规模发展呈正相关，而且数量和质量不断增强，平均增长率分别为3.28%和6.84%。（见表9）

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表9. 2001~2005年天津市19所公立医院发展潜力情况

2001 2002 2003 2004 2005 副高以上技术人员 1229 2380 2586 2806 3108 医学博士硕士 804 916 1007 1185 1547 课题数 131 172 188 204 162 论文数 1215 1742 1593 1681 1691 科研成果数 97 104 88 114 114 6. 资源投入量与产出量的多元因素相关分析

在研究中我们以9所500张床以上的综合性医院为样本，选择每职工固定资产、每床建筑面积和技术人员占总人数比为目标变量，选择医疗质量、工作效率、经济运行、发展潜力四个模块的21项指标为因素变量，进行要素的关联性分析。结果显示每职工固定资产与人均业务收入、每床业务收入关系密切，技术人员占总人员比与医疗质量和医院社会效益指标关系密切。提示增加固定资产投入量有利于经济效益提高，增加人力资源有利于提高医疗质量与医院社会效益。（见附表1.）

7.风险分析

公立医院规模发展既受医院内部规模扩张模式、管理能力和技术手段等因素的影响，也受外部环境与医疗服务市场需求影响。从我们对19所样本医院的分析结果发现，一是医院规模经济并不是规模扩张的自然结果；二是医院规模并非越大越好。2006年，将把严控大型公立医院发展规模和发展速度作为卫生工作的重点。即将推出的一系列改革举措，使大型公立医院面临多种风险的挑战。

⑴风险：2007年高强在全国卫生工作会议上指出，要建立覆盖城乡居民基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度。对此国家将推行一系列促进卫生事业改革，国家在加快城市社区医疗服务体系和农村卫生工作建设的同时，还要合理控制医院发展规模，引导公立医院坚持公益性的办院方向。把社会效益放在首位，处理好内涵建设与外延发展的关系、基础质量与技术创新的关系、社会效益与经济效益等方面的关系。使公立医院既要适应市场经济一般规律的要求，又要遵循卫生事业发展的内在规律，体现社会公平。这些对医院经营活动将产生影响。

⑵市场风险：规模扩张后的医院往往在市场意识、经营策略、市场研究等方面与现代医院发展的要求尚有一定差距。此外，外资医院、民营医院大举进入，社区医疗服务体系的与双相转诊制度的建立，社会医疗保险制度的完善，医疗服

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务资源的宏观调整,钢性的区域性规划实施,将使患者与进一步分流。医院在开发医疗服务市场将等方面面临一定的压力。

⑶管理风险：随着医院资产规模的增大,管理层级增加和管理链延长，将给医院管理带来一定的风险。特别是使医院的组织管理制度、财务审计的内部控制、原料物流的管理方式、人力资源的开发、医疗服务模式的转变等方面遇到更大的挑战，对医院的内部经营管理提出更高的要求。管理制度滞后对医院的可持续发展将产生重要影响，使在防范和化解风险方面的能力显得薄弱。

⑷财务风险:医院进行大规模建设和大型医疗设备购置,使医院负债额快速增长,需要银行贷款获得大量的资金支持,但由于医疗服务的经营周期较长,难免造成医院流动资金紧张。因此,资金已经成为制约医院规模扩大及效益上升的性因素。同时，负债经营加大医院经营的财务风险，医院大量举债经营是建立在高投入就有高回报的假设上的，但实际上由于作为所有者的权益没有到位，势必造成大量投资的高负债高风险，低产出。必然导致医院现金流量不足，增大了所有者和债权人的财务风险，使医院财务危机四伏。

四、问题及原因

1.公立医院管理滞后,医疗资源利用率不足

由于公立医院管理工作滞后、医院的医疗资源利用率得不到充分利用，造成经营成本过高，致使许多公立医院走上资源投入型的无序竞争的发展模式,尚未从增人员、增设备、增床位的外廷扩展转移到提高效率的内涵发展上来。医院领导者对不能直接产生经济收入的基本设施条件。如群众就医环境、医务人员工作条件改善，以及基础管理工作不够重视。特别是目前，城市卫生工作还存在着社区医疗服务体系发展还不完善，双相转诊制度尚未形成,城镇医疗保险制度不健全以及资源配置不合理等问题，医疗服务市场畸形发展，大医院和区域性的大医院依靠人才和技术优势主导着医疗服务市场，促使医院领导者产生了将医院扩大的心理。此外现行的对院长政绩考核指标,主要考察医院诊疗人次,业务收入,高精尖设备的添置,医院房屋扩建等情况。这种政绩观也诱导了医院扩张发展,忽视了对医院的目的发展缺乏深入研究，医院的规模建设带有很大的盲目性和随意性。

2.医疗公平性差，宏观绩效不高

由于卫生投入经费不足和补偿机制不合理，多数公立医院的生存、发展和医

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务人员的收入绝大部分靠医院自己的收入来维持和支出，医院既面临着财政补助日益减少，又面临着医院资源购买的市场化。医院为了实现自身补偿，不断扩张床位，多收治病人，增加收入，以弥补补偿渠道的不足。医院表现出公质性淡化和强烈的逐利冲动，医院决策者鼓励员工创收，并将医院收入和医师的报酬挂勾，以医疗收入为中心的内部考核机制、以利润为目标的医院经营方针使得医疗费用大幅度上涨。医生通过开大处方、滥用检查来诱导患者进行不合理消费，一些医院靠贷款、融资购买高级医疗设备、修建病房大楼，相当一部分要靠患者负担的医疗费用来偿还。致使医疗费用上涨过快，群众看病贵、看病难问题十分突出。

3.投入与产出失衡，工作效率低

公立医院的发展状况与科学发展观的要求差距较大，与经济社会发展也不够协调、和谐，突出表现在三个方面：⑴医疗服务的供给与病人需求之间的差距、先进的医疗技术与传统的服务之间的不协调以及医院盼快速发展与管理跟不上的矛盾。⑵医院办事效率不高、决策迟缓、浪费严重、运行成本高是一个普遍现象，最根本的原因是管理落后造成的。⑶医院要素发展很快，但整体水平提高较慢，没有形成累加效应。加之近年来管理队伍发展很快，但职业化程度不高，在此背景下，有些医院盲目求大，其效果可能就会适得其反，越大越弱。其原因有四：一是医院经营者缺乏正确的经营理念，认为医院规模越大，医院品牌就越强；二是盲目攀比，为树医院形象，不惜斥巨资建大楼；三是地方部门单纯追求政绩；四是医院基本建设缺乏可行性研究，片面追求外延扩张。

4.行政部门对公立医院管理缺位是促进扩张的重要因素

长期以来，我国医疗行业不仅是市场失灵的领域，同样也表现出单纯失灵。各级卫生行政主管部门集管办于一身，导致了对医院行为监管力度的缺乏。同时，卫生行政主管部门一方面代表医疗服务需求方的利益，另一方面又代表医疗机构及医疗服务提供方的利益，导致了在卫生管理上角色的混乱。一方面是把医院作为事业单位来控制床位、人员编制、以控制财政经费补助的支出；另一方面又把医院作为可以自我创收发展的经营单位来激励其发展新技术、新项目，由于角色的转换没有到位，对医院扩张的某些扩张行为仍存在纵容的态度。致使各医院扩张行为进入一种无序状态，使医院能够避开监管。

五、结论

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通过对天津市19所公立医院2001~2005医院的医疗资源配置、临床质量、工作效率、经济运营等要素进行分析，引用大量数据从宏观和微观两个层面对公立医院建设规模与公益事业性质的相关性进行综合分析研究，结论如下：

1.医疗资源的扩张并没有带来医院服务质量的提高

在对样本医院的医疗资源配置状况分析中可以看到，大型公立医院的资源配置仍处于不断增长的趋势，年平均增长率保持在14%左右，但随着固定资产总额、设备资产总值和医院建筑面积的增长，医院的医疗服务质量并没有得到显著的改善，同时医院的规模收益却呈现低水平增长状态。这种增长是不经济的。提示我们医院规模经济并不是规模扩张的自然结果，不能单纯地看医院表面运转情况，还应注重医院深层次的运转分析。

2.医院规模的扩大并不意味着医院绩效的提高

通过分析样本医院的投入和产出之间的关系，我们发现医院规模并非越大越好。公立医院存在着医疗资源利用不充分、工作效率不高状况，也存在着内部资源配置不合理等问题，尚有可供开发的内部潜力和发展上升空间。门诊人次、出院人数和手术人次等反映工作效率指标平均增长幅度不大，低于资源投入的平均增长速度。且与资源投入没有产生增值效应，而收入却大幅度增加。出院者平均住院费用和每床日费用平均增幅均超过10%，说明医院经济效益受社会经济与环境影响较大,不是提高工作效率取得的，更不是通过提高资源的利用率取得的，而是增加每单位服务费用取得的，其后果是导致医疗需求受到抑制。

3.公立医院规模建设必须适度，规避扩张带来的各种风险

公立医院规模建设应遵循经济发展规律，遵循最优规模原则，避开资源投入型的发展模式带来的市场、财务、管理、等风险，同时必须建立在医院能够承担资金压力的基础上，不仅要有明确的发展目标，还要量入为出。我们的很多样本医院靠贷款负债经营基于高投入就有高回报的假设上，籍此发展医院的基础设施建设和强化医院的经营资本，提高医院的竞争力。这种高负债、高风险，低产出资本运营方式必然导致医院现金流量不足，增大了所有者和债权人的财务风险，也使医院过度依赖于其在市场上的垄断地位，从医疗高收费中获取医院发展所需大量资金。在我们的样本医院中，有4所大型综合医院的资产负债率达到40% ~47.38%。有9所医院当年的总收入大于固定资产总额，有2所医院的负债总额大

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于当年的总收入，债务压力上升，资产结构稳定性差，风险增加。

4.公立医院的目标应由经济收入最大化转向国民福利最大化

公立医院公立医院在卫生投入与补偿严重不足的情况下，必须克服盲目追求低水平扩张行为和强烈的逐利冲动，医院在资本运营中要注重自身社会效益的发展。社会效益的好坏也直接关系到了经济效益的高低。在我们的研究中反映医院社会收益指标门诊患者人均医疗费用、住院患者人均医疗费用、住院床日平均费用医院社会收益指标一直呈增长之势，平均增长率在10%以上，这与国家对公立医院的保护国民健康．维护社会稳定目标有着不小的距离。公立医院应当在医疗费用上涨过快、基本医疗服务可及性差、群众看病贵、看病难等问题上起带头和示范作用。

5.合理控制医院发展规模需强化部门管理职能

公立医院的外延扩张除了与改革的市场化取向和扩张冲动外，市场缺乏医院发展的机制和部门监管缺位也起着重要作用。在我们19所样本医院中，有11所医院因院舍改建、扩建而负债运行。这些举动大多是在对公立医院宏观和支持下实施的，在土地划拨、贷款、相关上给予极大优惠，但在建成后的医院管理、经济运行、资金偿还等缺乏有效监管，致使医院过多的依赖于市场化的方式获取医院发展所需的大量资金。因此，需要部门加强卫生事业宏观和监管，引导公立医院走内涵发展道路，坚持公益性的办院方向，科学合理地控制发展规模和速度。

六、对策措施

1.加强宏观，引导公立医院走内涵式发展道路

以卫生改革为动力，强化主导职责，加强在医疗卫生领域宏观的力度，组织专业研究队伍从人、财、物不同视角研究制定医院规模建设的评价标准和监督管理规范，对应公立医院规模发展进行必要的引导和管理。促使医院从偏重数量、规模、速度的粗放型增长模式转向以内涵为主、注重质量和效益的集约型增长模式。同时制定切实可行的卫生行政管理与奖惩制度,提高卫生行政部门对医院的约束力。

2.认真实施区域卫生规划，科学合理地控制医院发展规模

通过实施刚性的区域卫生规划，可以确定一个区域内应该有多少个大医院，

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医院的功能定位和规模怎样，应配备什么设备、设那些专科，这样划定医院发展的规模。通过技术准入，确定什么级别的医院可以开展什么项目，进什么设备，并依此划定医院技术发展走向。同时区域卫生规划可以实现对不同患者的分流，使各级医疗服务机构充分发挥作用，创造合理的就医秩序，把大医院从基本医疗服务中解脱出来，有更多的时间从事疑难问题的研究攻关。在我们的19所样本医院中，三个天津市临床研究中心床位规模在1200张左右，4个区域医疗中心床位规模在800张左右，能够显示出一定的规模效益。

3.坚持以科学发展观统领医院发展全局

树立正确政绩观和政绩考核指标体系,立足点应放在注重医院的整体效率、学科发展和管理水平提升。遵循医学科学规律和市场经济规律,把握发展方向,狠抓学科建设,提高技术水平,牢固树立成本意识和观念,根据市场需求决策,对医院的发展规模应实行严格的宏观。

4.加强医院的内涵建设, 提升医院规模建设效益

坚持制度化、规范化管理。重视人才队伍的建设，发挥人才队伍在科技兴院”略中的重要作用。注重医院服务质量，坚持 “以人为本”的服务理念去服务患者，才能使医院的规模建设和内涵建设相得益彰，发挥综合效应。其中，抓好医院人才队伍的建设，积极开展适宜的医疗技术项目，提高医院的技术效益。

5.优化卫生资源配置．对地方的医疗资源规模进行积极的调整

打破行政隶属关系、上下对口逐级设置机构的现状，对功能相近、重复设置的医疗机构进行跨行业、跨部门重组，引导医院合并、共建、合作，形成一个以公有制为主体，多种所有制并存，公有和非公有或国资与外资医疗机构共同发展的格局。

参考文献

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附件1.

综合医院发展规模与各相关因素的灰色关联分析

顺 每职工固定资产（万元） 每床建筑面积 位 关指标关指标

因素指标 因素指标

联度r 类别 联度r 类别

1 人均业务收入 0.9452 出院者平均住院日 0.8348 工作效率

经济效益 每百元固定资产收

2 每床业务收入 0.9231 0.8328 经济效益 每

入

3 每床日住院收费 0.42 出入院诊断符合率 0.8269 医疗质量

社会效益 药品收入占总收入

4 出院者平均住院费用 0.87 0.7975 社会效益

比

5 资产负债率 0.8677 经济效益 出院好转率 0.7951 医疗质量 药

每职工年均住院床

6 人均课题数 0.8062 发展潜力 0.7853 工作效率

日数

7 门诊次均诊疗费用 0.8051 社会效益 人均成果数 0.7852 发展潜力 每8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

博硕士比例 人均论文数 高级职称比例 出院好转率 每职工急诊人次 每职工住院人次 人均成果数 出入院诊断符合率 每百元固定资产收入

0.7371 0.7201 0.6823 0.6538 0.6290

工作效率

0.6258 0.6255 0.6197 0.6195

发展潜力 医疗质量 经济效益

门诊次均诊疗费用 0.7284 每床业务收入 人均业务收入 博硕士比例 资产负债率

工作效率

用

社会效益 医疗质量

每床日住院收费 人均论文数 人均课题数 出院者平均住院费

0.7125

经济效益

0.7108 0.7087 0.7009 0.6778 0.86

社会效益

0.6399 0.5942

发展潜力 发展潜力 经济效益 发展潜力 社会效益

医疗质量

每职工住院人次 每职工门诊人次 每职工急诊人次 出院治愈率 高级职称比例

0.7828 0.7814 0.7706 0.7561 0.7553

医疗质量 发展潜力

发展潜力 工作效率

每职工年均住院床日

0.61

数

出院者平均住院日

每职工门诊人次 药品收入占总收入比

出院治愈率

18

0.6121 0.6056 0.5996 0.5738

元

用